2) Экзартикуляция фаланг и пальцев кисти

Вычленение (экзартикуляция) фаланг. Операцию начинают с определения проекции линии межфалангового сустава при максимальном сгибании пальца (рис. 164). Линия сустава находится для .конце¬вой фаланги на 2 мм, для средней — на 4 мм и для основной — на 8 мм дистальнее угла, образуемого на тыле пальца при сгибании соответствующей фаланги. На тыле пальца по проекции межфалангового сустава проводят разрез мягких тканей и проникают ножом в полость сустава. Пересекают его боковые связки и проводят скальпель за фалангу, стараясь не удалять нож от кости. Следуя ножом 'до ладонной поверхности фаланги, выкраивают закругленный ладонный лоскут. Активно 'кровоточащие пальцевые артерии, особенно лучше развитые ладонные, перевязывают. Суставной хрящ удалять не следует, так как после этого возможно развитие остеомиелита. Кожный лоскут пришивают шелковыми швами. Операция осуществляется с образованием лос¬кутов, которыми укрывают головки пястных костей. Кожные лоскуты 'выкраивают с таким расчетом, чтобы рубцы не располагались на рабочей поверхности. Для I, III и IV пальцев рабочей поверхностью является ладон¬ная, для II пальца—лучевая и ладонная, для V паль-па—локтевая и ладонная.

3) Спинномозговая пункция

Спинномозговая пункция (синоним: люмбальная пункция, поясничный прокол) — операция, производимая для извлечения спинномозговой жидкости или для введения в спинномозговой канал лекарственных или контрастных веществ.

• С диагностической целью спинномозговую пункцию производят при при менингитах, травмах головного и спинного мозга, при сосудистых заболеваниях и по особым показаниям при опухолях головного мозга.

При диагностической спинномозговой пункции исследуются давление жидкости, ее цвет, прозрачность, состав, производят биохимические и серологические реакции или вводят воздух при пневмоэнцефалографии.

С лечебной целью спинномозговую пункцию производят для снижения давления спинномозговой жидкости при менингитах, открытой водянке мозга, для освобождения спинномозговой жидкости от крови и продуктов распада после операций на головном и спинном мозге, а также для введения в субарахноидальное пространство лекарств.

Показания: Субарахноидальное кровоизлияние при ушибах головного и спинного мозга; Менингиты, менингоэнцефалиты и миелиты, а также другие воспалительные осложнения; Ликворея; Гидроцефалия; Арахноидит; Эндолюмбальное введение лекарственных препаратов (например, антибиотиков при гнойном менингоэнцефалите и др.) Введение рентгеноконтрастных йодосодержащих веществ, воздуха, кислорода, озона (для миело - и энцефалографии).

Противопоказания Пролежни и инфекционно-нагноительные процессы в пояснично-крестцовой области; Подозрения на внутричерепную гематому или посттравматический абсцесс мозга (особенно височной локализации); Выраженность признаков ущемления ствола мозга в тенториальном или большом затылочном отверстии; При сочетанной черепно-мозговой травме: травматический шок, массивная кровопотеря, обширные повреждения мягких тканей спины

Положение: Спинномозговую пункцию рекомендуется производить в лежачем положении больного на левом боку. Больной пригибает голову к груди, а ноги, согнутые в коленных и тазобедренных суставах, приводит к животу.

Обработка операционного поля - обрабатывают спиртом и слабым раствором йода.

Люмбальную пункцию производят в промежутке между остистыми отростками LIII и LIV, которые располагаются приблизительно на горизонтальной линии, соединяющей гребни подвздошных костей.

В месте пункции строго в сагиттальной плоскости тонкой иглой вводят внутрикожно и подкожно вплоть до кости 1—3 мл 0,5% раствора новокаина.(послойная анастезия)

После этого иглу извлекают и при помощи специальной иглы толщиной 0,5—1 мм, длиной 9—12 см, острый конец которой скошен под углом 45°, производят пункцию подоболочечного пространства. Просвет иглы закрыт хорошо-прилегающим и легко скользящим мандреном, внутренний отрезок которого точно соответствует просвету внутреннего конца иглы.

Иглу при пункции направляют строго в сагиттальной плоскости и несколько кверху так, чтобы она, пройдя кожу и подкожную клетчатку, желтую связку, эпидуральную жировую клетчатку, твердую и паутинную мозговые оболочки, попала в подоболочечное пространство. Далее иглу продвигают вперед еще на 1—2 мм и извлекают мандрен, после чего вытекает спинномозговая жидкость.

Иглу удаляют вместе с мандреном, место укола смазывают спиртовым раствором йода и заклеивают коллодием.

После спинномозговой пункции больного кладут на живот и санитары переносят его на руках с каталки на койку. Медсестра должна следить за тем, чтобы больной в течение 2—3 часов лежал в постели на животе, без подушки, а в последующем на боку. Во избежание осложнений после спинномозговой пункции больному рекомендуется строгий постельный режим не менее 2—3 дней.

Осложнения:

После спинномозговой пункции иногда может наблюдаться головная боль, боли в спине, тошнота, реже рвота и менингеальные симптомы, при которых целесообразно назначить гексаметилентетрамин (уротропин), анальгетики. Эти явления обычно проходят через 3—4 дня.

У больных с опухолями головного мозга могут наблюдаться более грозные осложнения: тонические судороги, бессознательное состояние, нарушения дыхания и сердечно-сосудистой деятельности, вызванные смещением мозга и ущемлением его ствола.

Билет № 40.