2)Ампутация и экзартикуляция. Правила. Виды

Различают два основных вида усечений: ампутацию, производимую на протяжении конечности с перепиливанием кости, и экзартикуляцию, или вычленение, т. е. удаление части или всей конечности на уровне сустава. В за¬висимости от срока и показаний к производству ампутаций различа¬ют первичные, вторичные и повторные ампутации, или реампутации. Первичная ампутация производится немедленно после доставки больного в лечебное учреждение или в течение 24 часов после травмы, т. е. еще до развития воспалительных явлений в области повреждения. Такая ампутация называется ампутацией но первичным показаниям (П. А. Куприянов). В этих случаях необходимость немедленного отнятия конечности диктуется характе¬ром самого повреждения. Вторичной называется ампутация, производимая в более поздние сроки, в пределах 7—8 дней. Она показана в случаях, если травма, вначале не дававшая оснований для ампутации, в дальнейшем, несмотря на принятые ле¬чебные меры, осложнилась опасным для жизни больного процессом, например анаэробной инфекцией. Первичные и вторичные ампутации относятся к опе¬рациям, производимым но ранним показаниям (П. Н. Бурденко)'. Первичные и вторичные ампутации могут быть окончательными и предварительными. Окончательные — это те операции, которые закапчиваются наложением первичного, отсроченного или вторичного шва; они делаются в случаях, когда нет оснований ожидать опасных воспалительных осложнений и образования непригодной для протезирования культи. Длина культи. Выбор уровня ампутации зависит прежде всего от локализации повреждения. Ампутация производится на том уровне, который дает наибольшие гарантии против возможности распространения инфекции из области травмы. Вместе с тем успехи борьбы с инфекцией и достижения совре¬менной протезной техники позволяют при ампутации конечностей сохранять как можно большую ее длину. Лишь при усечениях, предпринимаемых по поводу газовой гангрены или некрозов при облитерирующем эндартериите, ампу¬тация производятся возможно выше'. По форме рассечения мягких тканей различают несколько видов ампутации, причем прежде всего должна быть предусмотрена необ¬ходимость укрытия костного опила. С этой целью мягкие ткани пересекают с учетом их ретракции (сократимо¬сти) ниже уровня перепиливания кости. Циркулярный (круговой) способ, когда линия разреза пер¬пендикулярна оси конечности. Лоскутный способ, когда мягкие ткани рассекают в виде 1—2 лоскутов. Овальный, или эллипсо¬видный, способ, при котором раз¬рез кожи делается в виде эллипса, расположенного косо по отноше¬нию к оси конечности. Этот способ по существу близок к лоскутному. В зависимости от того, как при круговом способе рассекают мягкие ткани, различают одномоментный, двухмоментный и трехмоментный способы и гильотинную ампутацию, при которой все мягкие ткани и кость пересекают в один прием на одном уровне. В результате такой операции вследствие сократимости кожи и мышц получается прочная коническая культя, в которой кость выступает из мягких тканей; такая культя требует впоследствии реампутации. Гильотинный метод при¬меняют в случае, когда ампутация должны быть произведена самым простым и быстрым способом, например при анаэробной газовой инфекции, тяжелом общем состоянии раненного. Одномоментный способ. Сначала рассекают кожу, а затем по краю сократившейся кожи на одном уровне пересекают мышцы и кость. При этом костную культю укрывают только кожей или кожей и фасцией. Двухмоментный способ. Первым приемом рассекают кожу, а вторым — на уровне оттянутой кожи — мышцы. На уровне сокра¬тившихся и оттянутых мышц перепиливают кость; костную культю укрывают мышцами с фасцией и кожей. Трехмоментный конусно-круговой способ Н.И.Пи-рогова (при ампутации бедра). Рассекают кожу с апоневрозом, кожу оттягива¬ют проксимально и по ее краю рассекают мышцы до кости, затем их оттягива¬ют и пересекают обнажившиеся глубокие мышцы, которые остались при первом разрезе непересеченными. В глубине образовавшейся мышечной воронки перепиливают кость. В результате этой операции костный опил можно закрыть также мышцами, фасцией и кожей.