3) Паранефральная новокаиновая блокада

3) ПОЯСНИЧНАЯ (ПАРАНЕФРАЛЬНАЯ) БЛОКАДА ПО А.В. ВИШНЕВСКОМУ Показания: травмы органов брюшной полости и забрюшинного про¬странства, рефлекторная анурия, динамическая кишечная непроходи¬мость, парез желудочно-кишечпого тракта, печеночпо-почечная недо-статочность, почечная колика, спазм и атония мочеточников, ожоги ту¬ловища и нижних конечностей, гемотрансфузионный шок, облитериру-ющий эндартериит, синдром длительного сдавления, трофические язвы нижних конечностей. Положение больного: на боку, под поясницу укладывают валик диа¬метром в 15 см. Нога, на которой лежит больной, согнута под углом в 90° в коленном и тазобедренном суставах, подтянута к животу; верх¬няя - вытянута. Определив концом левого указательного пальца самое податливое место в углу, образованном XII ребром и наружным краем мышцы, выпрямляющей туловище, через тонкую иглу 0,25% раствором новокаина образуют желвак. Через него длинную иглу (до 12 см) с наде¬тым шприцом направляют строго перпендикулярно к коже в глубину тканей на 5-7 см, посылая впереди иглы раствор анестетика. Проводя иглу через мышцы и задний листок околомышечной фасции, хирург испы¬тывает сопротивление тканей. Когда игла проникает в околопочечное клетчаточное пространство, раствор начинает свободно распространять¬ся между листками фасции. Улавливают момент, когда из нее перестанут показываться капли раствора: «сухая игла» при снятии шприца. Убедив¬шись, что в шприц не поступает кровь, вводят 60-100 мл теплого 0,25% раствора новокаина. При правильном проведении околопочечной блока¬ды раствор новокаина достигает почечного, солнечного, брыжеечного сплетений, чревных нервов, обеспечивая анестезию. Больной в течение 1-2 часов должен соблюдать постельный режим Ошибки и опасности: 1) если продвигать иглу не перпендикулярно к поверхности кожи, то игла может попасть в брюшную полость или в про¬свет кишки: при отсасывании в шприц будет поступать газ с каловым запахом и кишечное содержимое. Иглу надо извлечь, а через другую в околопочечную клетчатку ввести большие дозы антибиотиков широкого спектра действия; 2) если игла пронзила паренхиму почки, введение новокаина зат¬рудняется, возникает боль, из иглы поступает новокаин с примесью кро¬ви. Иглу надо на 1 см подтянуть обратно. После повторного контроля можно продолжить введение раствора новокаина.

Билет № 34.

1.Топография мочевого пузыря и мочеиспускательного канала.

Мочевой пузырь, vesica urinaria. Мочевой пузырь, vesica urinaria. Имеет форму овоида и располагается в переднем отделе малого таза. Передняя поверхность мочевого пузыря прилежит к лобковому симфизу и верхним ветвям лобковых костей, отделяясь от них слоем рыхлой соединительной ткани. Задняя поверхность мочевого пузыря граничит с ампулой прямой кишки, ампулами семявыносящих протоков, семенными пузырьками и конечными отделами мочеточников. Сверху и с боков к мочевому пузырю прилежат отделенные от него брюшиной петли тонкой, сигмовидной, а иногда поперечной ободочной и слепой кишки. Нижняя поверхность мочевого пузыря и начальный отдел мочеиспускательного канала охватываются предстательной железой. К боковым поверхностям мочевого пузыря на некотором протяжении примыкает семявыносящий проток. В мочевом пузыре различают верхушку, тело, дно и шейку (часть мочевого пузыря, переходящая в мочеиспускательный канал). В подбрюшинном отделе он имеет выраженную висцеральную фасцию. Фиксация мочевого пузыря осуществляется за счет мочеполовой диафрагмы, передних отделов m. levator ani, ligg. pubovesicale, puboprostatica, plicae umbilicales mediana et mediale. Мочевой пузырь имеет хорошо выраженные мышечный и подслизистый слои, вследствие чего слизистая оболочка образует складки. Вершина мочепузырного треугольника лежит спереди и соответствует внутреннему отверстию мочеиспускательного канала. Непроизвольный сфинктер мочевого пузыря, m. sphincter vesicae, охватывает начальный отдел мочеиспускательного канала, произвольный сфинктер, m. sphincter urethrae, — на уровне перепончатой части уретры. Имеет форму овоида и располагается в переднем отделе малого таза.

^ Передняя поверхность мочевого пузыря прилежит к лобковому симфизу и верхним ветвям лобковых костей, отделяясь от них слоем рыхлой соединительной ткани.

^ Задняя поверхность мочевого пузыря граничит с ампулой прямой кишки, ампулами семявыносящих протоков, семенными пузырьками и конечными отделами мочеточников.

^ Сверху и с боков к мочевому пузырю прилежат отделенные от него брюшиной петли тонкой, сигмовидной, а иногда поперечной ободочной и слепой кишки.

Нижняя поверхность мочевого пузыря и начальный отдел мочеиспускательного канала охватываются предстательной железой. К боковым поверхностям мочевого пузыря на некотором протяжении примыкает семявыносящий проток.

^ В мочевом пузыре различают верхушку, тело, дно и шейку (часть мочевого пузыря, переходящая в мочеиспускательный канал). В подбрюшинном отделе он имеет выраженную висцеральную фасцию. Фиксация мочевого пузыря осуществляется за счет мочеполовой диафрагмы, передних отделов m. levator ani, ligg. pubovesicale, puboprostatica, plicae umbilicales mediana et mediale. Мочевой пузырь имеет хорошо выраженные мышечный и подслизистый слои, вследствие чего слизистая оболочка образует складки. Вершина мочепузырного треугольника лежит спереди и соответствует внутреннему отверстию мочеиспускательного канала.

^ Непроизвольный сфинктер мочевого пузыря, m. sphincter vesicae, охватывает начальный отдел мочеиспускательного канала, произвольный сфинктер, m. sphincter urethrae, — на уровне перепончатой части уретры.

Кровоснабжение мочевого пузыря - из системы внутренней подвздошной артерии. А. vesicalis superior отходит a. umbilicalis, a. vesicalis inferior — непосредственно от переднего ствола a. iliaca interna.

Вены мочевого пузыря образуют сплетения в стенке и на поверхности мочевого пузыря. Впадают они в v. iliaca interna. Отток лимфы осуществляетсяв лимфатические узлы, расположенные по ходу внутренней и наружной подвздошных артерий и на передней поверхности крестца.

В иннервации мочевого пузыря принимают участие верхнее и нижнее подчревные нервные сплетения, тазовые внутренностные нервы и половой нерв.

Мочеиспускательный канал

I Мочеиспуска́тельный кана́л (urethra; синоним уретра)выводной проток мочевою пузыря, по которому моча выводится из организма наружу.

Анатомия и гистология

Мочеиспускательный канал (рис. 1) начинается на дне мочевого пузыря (Мочевой пузырь) внутренним отверстием и заканчивается у мужчин на головке полового члена наружным отверстием Он проходит через различные образования. У мужчин в нем выделяют три части: предстательную, перепончатую и губчатую. Ближайшая к мочевому пузырю предстательная часть проходит через предстательную железу и является наиболее широким и растянутым участком М.к. (длина ее около 3—4 см). На задней стенке находится небольшое срединное возвышение — семенной холмик (бугорок). Стенка этой части М.к. состоит из слизистой и мышечной оболочек Слизистая оболочка в нерастянутом канале образует продольные складки. Мышечная оболочка тесно связана с мускулатурой предстательной железы и мочевого пузыря. Благодаря тонусу мускулатуры стенки канала прилегают одна к другой, и просвет канала представляет собой узкую щель.

Перепончатая часть — участок М.к. от верхушки предстательной железы до луковицы полового члена. Длина ее около 1,5—2 см. Эта часть канала является самым узким и наименее растяжимым участком канала, что необходимо учитывать при катетеризации. Перепончатая часть окружена поперечнополосатыми мышечными пучками произвольного сфинктера (m. sphincter urethrae). Проходя под лобковой дугой таза, она отстоит от них на 2 см; в этом пространстве проходят кровеносные и лимфатические сосуды и нервы полового члена. Толщина стенки перепончатой части около 2 мм. Предстательная и перепончатая части образуют укрепленную часть М.к., губчатая — подвижную его часть, которая делится на промежуточную и свисающую части.

Губчатая часть М.к. находится внутри губчатого тела, сращенного с пещеристыми телами полового члена. В начальную часть его открывается большое количество протоков желез слизистой оболочки М к. и протоки бульбоуретральных желез. Самая дистальная часть М.к. — ладьевидная ямка — имеет гроздеобразные слизистые железы, или железы Литтре; они встречаются также по всему протяжению М.к. Слизистая оболочка М.к. в губчатой части лишена подслизистого слоя, т.е. непосредственно покрывает слой пещеристой ткани канала. В перепончатой части слизистая оболочка пронизана мышечными клетками. В предстательной части эпителий слизистой оболочки продолжается в эпителий протоков и железистых ходов предстательной железы. В предстательной части М.к. имеется пузырный эпителий переходного типа, в перепончатой части — многорядный призматический эпителий, в начале губчатой части — однослойный призматический, а дистальнее впадения протоков бульбоуретральных желез — многорядный призматический и в ладьевидной ямке — многослойный плоский эпителий. В мышечной оболочке М.к. различают продольный и круговой слои. М.к. у мужчин на своем протяжении образует две кривизны: первую, выгнутую вниз, огибающую лобковый симфиз, и вторую, выгнутую кверху и к корню полового члена.

Женский М.к. проходит короткое расстояние от внутреннего отверстия М.к. до наружного отверстия под клитором между половыми губами. Наружное отверстие уретры у входа в преддверие влагалища окружено валикообразными краями. Мочеиспускательный канал проходит по передней стенке влагалища, направляясь сверху вниз и кпереди под лобковым симфизом. Его слизистая оболочка образует многочисленные складки. Соединительная ткань богата эластичными волокнами и многочисленными венами. Вблизи выходного отверстия с обеих сторон имеются узкие парауретральные протоки.

Артерии М.к. образуются из ветвей внутренней подвздошной артерии. Разные отделы канала питаются от различных источников: предстательная часть — из ветвей средней прямокишечной артерии и нижней мочепузырной: перепончатая — из нижней прямокишечной и промежностной артерий; губчатая — из внутренней половой артерии. Вены впадают к вены полового члена и мочевого пузыря.

Лимфоотток из предстательной части М.к. идет к лимфатическим сосудам предстательной железы, а затем к внутренним подвздошным узлам, из перепончатой и губчатой — к паховым узлам.

Иннервация осуществляется из промежностных нервов и дорсального нерва полового члена, а также из вегетативного предстательного сплетения.

2.Операции на суставах. Пункция крупных суставов. Показания, техника выполнения.

МЕТОДЫ ОПЕРАЦИЙ НА СУСТАВАХ

Современные операции на суставах

Артротомия

Артротомия – вскрытие сустава. Показания к данной операции – это эндопротезирование сустава, удаление его инородных тел, гнойные заболевания сустава. Разрезы при артротомиях имеют типичное направление, по возможности щадящее связки сустава.

Артротомия коленного сустава проводится с целью имплантирования эндопротезов, удаления менисков, инородных тел коленного сустава, при гнойных его воспалениях. Для этого в области сустава делается подковообразный разрез.

Резекция сустава

Эта вид операция заключается в частичном или полном удалении пораженных патологическим процессом суставных поверхностей костей вместе с синовиальной оболочкой.

Конечной целью этой операции в большинстве случаев является создание неподвижности в суставе (анкилоза), реже создаются условия для восстановления подвижности в суставе.

Артропластика

Артропластика – это операция, которая направлена на восстановление подвижности сустава при его контрактуре или анкилозе.

Артропластика не показана при острых и подострых воспалительных процессах в суставе. Она допустима не ранее чем через год после исчезновения признаков воспаления в суставе.

Основные моменты артропластики:

Разъединение суставных концов костей от сращений.

Обработка костных концов – на этом этапе им придают форму, близкую к нормальной конфигурации сустава.

Предохранение от сращения обработанных костных отломков прокладкой мягких тканей.

Артродез

Артродез – операция, которая направлена на создание анкилоза (неподвижности сустава).

Различают внутрисуставной и внесуставной артродез.

Внутрисуставной артродез. Удаляют хрящевые поверхности костей, образующих сустав, с последующей иммобилизацией гипсовой повязкой в наиболее удобном положении. В некоторых случаях внутрисуставной артродез дополняют фиксацией костей с помощью металлического или костного штифта (стержня), особенно при операциях на плечевом и тазобедренном суставах.

Внесуставной артродез. Заключается в создании неподвижного сустава без его вскрытия, путем введения костного трансплантата в околосуставные ткани. Артродез показан при деформирующем артрозе, иногда при туберкулезных артритах.

Артрориз

Артрориз – операция, которая направлена на создание условий, ограничивающих подвижность сустава. Чаще всего к этой операции прибегают при паралитической отвисающей стопе, когда имеется паралич всех мышц голени, кроме трехглавой мышцы голени.

Артрориз стопы осуществляют созданием распорки при помощи костной пластинки, взятой из большеберцовой кости. Один конец костного трансплантата вбивают в глубокую зарубку, сделанную долотом в пяточном бугре, другой укладывают на поверхность большеберцовой кости

Пункции суставов применяются с целью выяснения характера содержимого полости сустава, для эвакуации патологической жидкости, введения лекарственных веществ, а также для введения инструментов при артроскопии. Как и при всех других пункциях, иглу вводят через смещённую пальцем кожу над местом пункции, чтобы при возвращении кожи на своё место не осталось прямого раневого канала, через который инфекция могла бы попасть в полость сустава. В большинстве случаев иглу вкалывают через предварительно анестезированный участок кожи на разгибатель-ной поверхности сустава, где нет крупных сосудов и нервов.

Пункция плечевого сустава

Пункцию плечевого сустава производят в положении больного лежа на здоровом боку или сидя, ее можно выполнить спереди, снаружи и сзади.

Спереди плечевой сустав пунктируют, ориентируясь на клювовидный отросток лопатки, который пальпируется в подключичной ямке на 3 см книзу от акромиального конца ключицы. Иглу вводят под клювовидный отросток и продвигают кзади между ним и головкой плечевой кости на глубину 3-4 см.

При пункции плечевого сустава снаружи иглу вкалывают книзу от наиболее выпуклой части акромиона во фронтальной плоскости через толщу дельтовидной мышцы.

При пункции плечевого сустава сзади иглу вводят книзу от акромиона, в углубление, образованное им и задним краем дельтовидной мышцы, перпендикулярно на глубину 4—5 см (рис. 3.48 ).

Пункция локтевого сустава. Руку сгибают в локтевом суставе под прямым углом. Сзади пункцию производят над верхушкой локтевого отростка и направляют иглу вперед. Сзади снаружи иглу вкалывают между латеральным надмышелком плечевой кости и локтевым отростком локтевой кости и проникают в сустав над головкой лучевой кости (рис. 3.49 ).