2.Операции на нервах. Шов нерва, виды швов нерва.

Показания к операции на нервах — полный или частичный перерыв нервного ствола, сдавление нерва рубцами, наличие болезненной невромы.

Операции на нервах:

1.Шов нерва (нерворрафия)

2.Невролиз (высвобождение нерва из рубцовой ткани) – иссекается рубцовая ткань и прокладывается межмышечное ложе.

Классификация шва нерва:

1. Первичный шов нерва (во время ПХО раны) – неизвестна величина ретроградной дегенерации аксона, невозможно предсказать время шока клетки. Если чистая резаная рана, ретроградная дегенерация невелика — благоприятные предпосылки для регенерации (через 6–7 дней нерв восстанавливается).

Показания к первичному шву:

1. Чистая резаная рана.

2. Навыки хирурга.

3. Необходимый инструментарий.

4. Больной д.б. в сознании (для определения поля выпадения чувствительности).

2. Отсроченный ранний шов нерва – во время оперативного доступа вновь наносится повреждение, но при этом прогнозируется уровень ретроградной дегенерации (2–3 сут). Недостаток – повторная операция.

3. Отсроченный поздний шов нерва (после 3 нед.) – теряется время активной регенерации аксона.

Этапы наложения шва нерва:

1.Выделение нерва.

2.Мобилизация нерва.

3.Освежение (резекция концов).

4.Собственно наложение шва.

Требования к шву нерва:

1.Точное сопоставление по оси.

2.Между концами сшиваемых нервов д.б. диастаз 1 мм.

3.Необходимо освежать края нерва (центральный до зернистости, периферический до кровоточивости).

4.Шов захватывает за эпиневрий.

5.Необходимо создать препятствия для рубцовой ткани. Конечность д.б. иммобилизирована.

Накладывается 2-6 швов симметрично (чтобы не было перекрутов и осевых смещений). Наблюдают за ходом восстановления функций нерва. Процесс восстановления функций длительный: срастается нерв через 7-12 сут, функция восстанавливается до 2 лет. Для профилактики атрофии мышц и суставов проводят физиолечение.

Иссекают участок нерва 3-4 мм, если необходимо больше, то можно производить выделение нерва из фасциального футляра, изменять положение конечности, изменять положение нерва (локтевой), резецировать участок кости. Методика замещения участка нерва близлежащим нервным стволом менее функционально значимым (седалищный нижним ягодичным) – не получила распространения. Миотенопластика (пересадка сухожилий мышц)

Виды регенерации нервов:

1.Полная (100% восстановление функций нерва) – аксоны попадают в свое ложе.

2.Гетеротопная (50% восстановление функций нерва) – двигательные аксоны попадают в двигательное ложе, чувствительные в чувствительное, но не свое.

3.Гетерогенная (функция утрачивается полностью) – двигательные аксоны попадают в чувствительное ложе, чувствительные – в двигательное.

Операции могут сводиться к невролизу, иссечению невромы, шву нерва.

Различают операции первичные, которые проводят одновременно с первичной хирургической обработкой раны, и вторичные, выполняемые в различные сроки после ранения нерва, уже после заживления раны. Первичный шов нерва выгоднее накладывать в первые 6—8 часов после повреждения. При применении антибиотиков этот срок может быть увеличен до 12—18 часов и в редких случаях — даже до 24—48 часов (В. М. Угрюмов). Наилучшими сроками для наложения вторичного шва нерва признаны первые 3—4 недели после травмы (К. А. Григорович), пока не происходят значительные изменения в тканях иннервируемой зоны.

Обезболивание — местная инфильтрационная анестезия 0,25—0,5% раствором новокаина, наркоз. Перед манипуляциями на самом нерве необходимо под эпиневрий через тонкую иглу ввести 0,5—1 мл 2% раствора новокаина. Вводить иглу и раствор новокаина в толщу нервного ствола не следует, так как возможны разрывы нервных волокон и появление вцутриствольных гематом.

Невролиз — это операция с целью освобождения нерва из рубцов. Разрез для подхода к поврежденному нерву проводят с таким расчетом, чтобы нерв открылся выше и ниже места травмы (рис. 179). Выгоднее следовать вне проекции нервного ствола на кожу, т. е. подходить к нему ступенеобразно (Г. А. Рихтер), чтобы послеоперационные рубцы образовывались в различных плоскостях и не оказывали губительного давления на нервный ствол. Обнажают нерв, вовлеченный в рубцовую ткань. Острым скальпелем иссекают рубцы по всей окружности нерва до пределов здоровой ткани. Необходимо сохранять эпиневрий и сосуды, сопровождающие нервный ствол. При резком изменении структуры выделенного нерва проверяют его электровозбудимость. В случае полной ее утраты показана резекция пораженного участка нерва и наложение шва. Если электровозбудимость нерва сохранена, его после освобождения от рубцов укладывают среди неизмененных тканей и рану послойно зашивают (Г. Е. Островерхой, К. А. Григорович и др.).

Шов нерва. Послойным разрезом обнажают нервный ствол и каждый конец нерва экономно освежают лезвием безопасной бритвы. Круглой иглой, лучше атравматической, прокалывают наружную оболочку нерва, отступая 2—4 мм от его концов. Концы нитей захватывают зажимом, не завязывая их. Таким же образом проводят нить с другой стороны нерва. На крупные нервы накладывают 3—4 шва. Стараются соединить соответствующие части нерва, что распознается по рисунку сосудов, сопровождающих нервный ствол. Завязывая швы, одновременно потягивают за нити и тем самым сближают концы нерва, оставляя между ними расстояние 1—2 мм. Тесное сближение концов нерва может вызвать, сдавление и сгибание пучков, что помешает прорастанию аксонов в периферический отрезок (К. А. Григорович). Во избежание прорезывания швов можно наложить П-образный эпиневральный шов. Тщательно останавливают кровотечение. Нерв укладывают в здоровые мышцы, рану зашивают. Конечности придают такое положение, при котором не создается натяжение концов нерва и уменьшается опасность расхождения шва.

При иссечении боковой невромы делают частичный шов нерва.