3.Понятие о ваготомии, дренирующих операциях на желудке.

ВАГОТОМИЯ

ОПИСАНИЕ

Ваготомия (vagotomia; ваго- + греч. tomē разрез, рассечение) — хирургическая операция пересечения блуждающего нерва или его отдельных ветвей; применяется для лечения язвенной болезни и двенадцатиперстной кишки, а также рефлюкс-эзофагита и других заболеваний пищевода.

Основной целью ваготомии является снижение кислотопродукции в желудке и заживление язв в желудке и двенадцатиперстой кишке или уменьшение воздействия кислоты на слизистую пищевода за счет снижения кислотности желудочного содержимого.

Обычно данная операция выполняется в процессе лечения пептической язвы желудка для уменьшения секреции соляной кислоты и пепсина в желудке.

Стволовая (трункулярная) ваготомия заключается в отсечении основных ветвей блуждающего нерва.

Селективная (избирательная) ваготомия заключается в оставлении ветви блуждающего нерва, которые иннервируют желчный пузырь и поджелудочную железу.

Высокоселективная или проксимальная ваготомия заключается в отсечении идущих к желудку ветвей блуждающего нерва; при этом нервы, иннервирующие привратник желудка, сохраняются. Данная операция заменяет резекцию желудка.

Ваготомия может выполняться как с помощью механического рассечения нерва хирургическим инструментом, так и медикаментозно-термическим способом, при котором разрушение ветвей блуждающих нервов происходит за счет комбинации медикаментозного (например, спиртоновокаиновой гиперионной смеси) и электротермического (электрокоагуляция) воздействия .

Ваготомия может сопутствовать другим операциям, например,

 при лечении язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, ваготомию выполняют с дренированием желудка,

 при хирургическом лечении рефлюкс-эзофагита селективная проксимальная ваготомия применяется совместно с операции фундопликации.

Стволовая и селективная ваготомия значительно снижают тонус и сократительную способность мускулатуры желудка, приводя к тяжелым расстройствам эвакуации. Для лечения этого осложнения Dragstecit и Owens дополнили стволовую ваготомию дренирующей операцией. Вначале это была гастроеюностомия, позднее ее заменили пилоропластикои по Heineke -Mikulicz. Пилоропластика впервые предложена в прошлом веке для лечения язв двенадцатиперстной кишки. Поскольку для лечения язв двенадцатиперстной кишки эта операция оказалась неудачной, она была забыта на много лет, до тех пор, пока ее не стали выполнять как дренирующую операцию у пациентов, подвергнутых стволовой вагото-мии по поводу язв двенадцатиперстной кишки. Имеются следующие преимущества пилоропластики по Heineke—Mikulicz перед гастроеюностомией:

1. Правильно выполненная пилоропластика обеспечивает достаточное дренирование желудка.

2. Произвести ее проще, чем гастроеюностомию.

3. Пилоропластика сохраняет желудочно-дуоденаль-ную целостность, не нарушая физиологическое смешивание дуоденального, панкреатического и желчного секретов с пищей.

4. Кроме того, пилоропластика позволяет хирургу непосредственно осмотреть слизистую оболочку двенадцатиперстной кишки и язву и дает возможность определить размер, степень пенетрации и наличие мешковидных расширений (ложных дивертикулов), образовавшихся в результате длительного существования язвы.

5. У пациентов с кровоточащей язвой двенадцатиперстной кишки пилоропластика позволяет точно определить место кровотечения и осуществить местный гемостаз одним или несколькими швами.

Как будет показано далее, существуют и другие дренирущие операции кроме гастроеюностомии и пилоропластики по Heineke—Mikulicz. Хирург должен выбрать метод оперативного вмешательства, который лучше соответствует особенностям данного пациента.

Пилоропластику по Нeineke—Mikulicz считают операцией выбора, и поэтому выполняют наиболее часто. В хирургической практике очень мало случаев, когда эту операцию нельзя произвести из-за недостаточной подвижности тканей, чрезмерного местного отека, фиброзного утолщения или деформации и пилородуоденального склероза. В таких случаях следует выполнять гастроеюностомию или гастродуоденостомию по Jaboulay.

Операпия Heineke—Mikulicz состоит в продольном рассечении вдоль оси желудка передней стенки проксимальной части двенадцатиперстной кишки, привратника и дистального сегмента антрального отдела с последующим поперечным ушиванием отверстия.

Пилоропластику следует выполнять после ваготомии во избежание возможного инфицирования средостения. Хорошо известно, что язвы двенадцатиперстной кишки обычно связаны с гиперхлоргидрией, обеспечивающей стерильность содержимого желудка. В настоящее время из-за использования Н2-блокаторов рН в желудке обычно повышается, что уменьшает бактерицидное действие желудочного сока и способствует инфицированию. У пациентов с массивным кровотечением порядок проведения операции изменяют. Сначала останавливают кровотечение для стабилизации состояния пациента, затем выполняют пилоропластику, а вслед за ней — ваготомию. Таким пациентам назначают антибиотики до операции, в течение операции и после нее.

Билет 31

.Паховым каналом называется щель между широкими мышцами живота, через которую у мужчин проходит семенной канатик, у женщин — круглая ма¬точная связка. Канал этот располагается тотчас над внутренней половиной па¬ховой связки и имеет косое направление: сверху вниз, снаружи внутрь и сзади наперед. Длина его у мужчин 4—5 см; у женщин он несколько длинее, но по сравнению с мужским более узок. Часть под вздошно-паховой области, в которой находится паховой канал, называется паховым треугольником. Сторонами его являются: вверху — горизонтальная линия, проведенная от границы между наружной и средней третью паховой связки, внизу — паховая связка, медиально — наруж¬ный край прямой мышцы животаСтенки пахового канала и паховой промежуток. В паховом канале различа¬ют 4 стенки и 2 отверстия (см. рис. 427; рис. 432). Передней стенкой канала считается апоневроз наружной косой мышцы живота, верхней стенкой — ниж¬ние края внутренней косой и поперечной мышц живота. Нижняя стенка обра¬зована загнутым кзади и кверху нижним краем паховой связки; задняя стенка образована поперечной фасцией. Проме-жуток между верхней и нижней стенкой пахового канала в хирургии обозначается как паховый промежуток (см. рис. 431, 432); он имеет большое значение в патогенезе паховых грыж. С медиаль¬ной стороны его ограничивает наружный край влагалища прямой мышцы жи¬вота, а также один из пучков m. cremaster, начинающийся от этого влагалища. Форма и размеры пахового промежутка сильно варьируют. Задняя стенка пахового канала, образованная поперечной фасцией, укре¬плена за счет различно выраженных сухожильных образований: (falxinguinalis, lig. interfoveolare (см. рис. 427). Термином "falxinguinalis" (паховый серп, ина¬че — связка Генле) обозначается соединенное сухожилие внутренней косой и поперечной мышц живота, располагающееся кпереди от поперечной фасции и сильнее развитое у внутреннего края пахового промежутка. С наружной сторо¬ны поперечная фасция в пределах пахового промежутка укреплена межъямко-вой связкой (lig. interfoveolare), расположенной между медиальной и латераль¬ной паховой ямкой. Паховые кольца. Наружное отверстие пахового канала, иначе — поверхно¬стное паховое кольцо (anulusinguinalissuperficialis)', имеет треугольную форму и направлено кнаружи и слегка кверху. Основание кольца лежит на лонной кости, а стороны образованы расщепленным апоневрозом наружной косой мышцы живота. Различают две ножки кольца; верхнюю (или медиальную), прикрепляющуюся к верхнему краю симфиза, и нижнюю (или латеральную), прикрепляющуюся к лонному бугорку. Иногда наблюдается и третья, задняя, ножка — ее составляет завороченная связка, lig. reflexum (Collesi), которая пе¬реходит в волокна наружной косой мышцы противоположной стороны. Пер¬вые две ножки лежат поверхностно, третья — глубже. В области верхушки про¬межутка, образуемого расщеплением апоневроза, ножки спереди пересечены поперечно и дугообразно идущими волокнами апоневроза — ПЬгае intircrurales, закругляющими промежуток в кольцо. Обычно у здоровых мужчин кольцо пропускает кончик указательного пальца. Внутреннее отверстие пахового канала, иначе — глубокое паховое кольцо (anulusinguinalisprofundus)' представляет собой отверстие в поперечной фас¬ции, через которое проходит семенной канатик. Это отверстие образуется, од¬нако, не вследствие прободения поперечной фасции семенным канатиком, а в результате того, что семенной канатик увлекает за собой фасцию и образует во¬ронкообразное выпячивание ее наподобие пальца перчатки (fasciainiundibulo-formis) (см. рис. 432). Таким образом, из поперечной фасции получается общая влагалищная оболочка канатика и яичка (tunicavaginaliscommunistestisetfu-niculispermatici), которая теперь (по PNA) обозначается термином "fasciasper-maticainterna".

Глубокое паховое кольцо лежит на 1—1,5 см выше середины паховой связ¬ки. С внутренней стороны оно окаймлено начальным отделом a. epigastricainferior. У глубокого пахового кольца сходятся элементы семенного канати¬ка — ductusdeferens и vasaspermatica, направляющиеся затем в паховый ка¬нал. Содержимое пахового канала у мужчин составляют семенной канатик п. il-ioinguinalis и ramusgenitalisn. genitofemoralis. Семенной канатик представляет собой совокупность образований, связан¬ных рыхлой клетчаткой и покрытых общей с яичком влагалищной оболочкой, поверх которой лежит m. cremaster, а вне канала еще и fasciacremasterica (Cooperi) (последняя представляет собой истонченное продолжение томсоно-вой пластинки, собственной фасции живота и апоневроза наружной косой мышцы)2. M. cremaster образован преимущественно волокнами внутренней ко¬сой мышцы живота. Кроме этих волокон, в образовании m. cremaster участву¬ют волокна, начинающиеся от передней стенки влагалища прямой мышцы жи¬вота. Примерно в 25% случаев в состав мышцы, поднимающей яичко, входят и волокна поперечной мышцы живота.

В состав семенного канатика входят: 1) семявыносящий проток (ductus deferens); 2) кровеносные и лимфатические сосуды и нервы протока и яичка; 3) остаток влагалищного отростка брюшины (см. рис. 558). Наиболее крупным сосудом является a. testicularis, возникающая непосредственно из брюшной аорты; ее оплетают симпатические волокна, возникающие из аортального спле¬тения и образующие plexustesticularis. Две другие артерии — a. cremasterica и а. ductusdeferentis — значительно уступают первой по калибру.

Артерии сопровождаются венами, которые выходят из яичка, образуя гус¬тое сплетение — plexuspampiniformis3. Из последнего возникает v. testicularis, которая впадает в нижнюю полую, слева — в левую почечную вену. Взаимное расположение элементов семенного канатика таково: наиболее кзади располагаются семявыносящий проток, a. ductusdeferentis и a. cremaster-ica с венами, кпереди от протока лежат a. testicularis и многочисленные вены сплетения, причем артерия чаще всего окружена петлями венозного сгшетения. Таким образом, семявыносящий проток располагается кзади (и медиально) от vasatesticularia. Отводящие лимфатические сосуды яичка идут вдоль кровенос¬ных. Снаружи вдоль семенного канатика, в пределах пахового канала проходят нервы: сверху — п. ilioinguinalis, снизу — ramusgenitalisn. genitoiemoralis. У женщин в паховом канале находятся круглая маточная связка (lig. teresuteri) n. ilioinguinalis и ramusgenitalisn. genitofemoralis. По выходе из пахового канала связка рассыпается на волокна, заканчивающиеся в подкожной клетчат¬ке больших половых губ. Рядом с круглой связкой проходит заращенный вла¬галищный отросток брюшины, напоминающий по своему виду связку; перифе¬рический конец его достигает верхней части большой губы. В редких случаях влагалищный отросток брюшины не зарастает, тогда на его месте образуется канал (так называемый canalisNuckii), за счет которого могут возникать кисты больших губ или врожденные паховые грыжи. Топография пахового канала при паховой грыже. Грыжей брюшной стенки в хирургии обозначается выхождение брюшных внутренностей через предсу-ществующие отверстия, щели, каналы брюшной стенки или через дефекты в мышечно-апоневротических слоях брюшной стенки, возникшие после травмы или оперативных вмешательств. Для грыжи брюшной стенки характерно нали¬чие грыжевых ворот (отверстие, через которое грыжа выходит), грыжевого мешка (выпячивание париетальной брюшины) и грыжевого содержимого (кишки, сальник и пр.). В механизме образования паховой грыжи имеет значение недостаточное развитие как мышечного, так и сухожильно-апоневротического слоя. При этом замечено, что грыжи чаще развиваются при высоком и широком паховом про¬межутке, имеющем треугольную форму, когда, с одной стороны, наблюдается высокое стояние мышечного края внутренней косой и поперечной мышц, а с другой — узкая нижняя часть прямой мышцы. Высота пахового промежутка может достигать в этих случаях 5,5 см, а сухожильные элементы в пределах промежутка, в частности серповидный апоневроз, слабо развиты или почти от¬сутствуют. Из работ П. А- Куприянова, Н. И. Кукуджанова и др. следует, что у здо¬ровых людей передняя стенка канала образована не только апоневрозом наружной косой мышцы живота, но и волокнами внутренней косой мышцы, а верхняя стенка канала — нижним краем поперечной мышцы живота (рис. 435). Такое строение передней и верхней стенок пахового канала объясняется тем фактором, что у здоровых мужчин внутренняя косая мышца живота в значи-тельном большинстве случаев покрывает своими мышечными волокнами се¬менной канатик. Между волокнами, образующими мышцу, поднимаюпгую яичко (m. cremaster), и основной массой внутренней косой мышцы остается лишь узкая щель. Поперечная же мышца живота своими нижними волокнами проходит выше внутренней косой и обычно не покрывает семенного канатика, а примыкает к нему сверху. В тех случаях, когда нижние пучки внутренней косой мышцы живота не покрывают семенного канатика, а располагаются выше, создаются условия для грыжеобразования. Основным элементом передней брюшной стенки, противо¬действующим внутрибрюшинному давлению в пределах пахового треугольни¬ка, является внутренняя косая мышца живота. Если же мышца своими нижни¬ми пучками располагается выше семенного канатика, то при расслабленном апоневрозе наружной косой мышцы задняя стенка пахового канала, всегда наиболее слабая, не может долго противостоять впутрибрюшинному давлению (П. А. Куприянов). К этому надо добавить, что тот пучок мышцы, поднимаю¬щей яичко, который начинается от передней стенки влагалища прямой мыш¬цы живота, у больного, страдакдцего грыжей, атрофируется. Паховые грыжи могут быть косыми и прямыми. При косой паховой грыже выпячивание брюшины (грыжевого мешка) происходит через внутреннее паховое кольцо, расположенное, как сказано выше, соответственно наружной паховой ямке. В этом случае грыжевой мешок проходит через весь имеющий косое направление паховый канал и оба его отверстия, поэтому грыжа и называется косой. Грыжевой мешок в этом случае оказывается внутри общей влагалищной оболочки, будучи окружен эле¬ментами семенного канатика. Таким образом, при косой грыже мешок распо¬ложен внутри семенного канатика (рис. 436 и 437). Пучки m.cremaster распо¬ложены поверх общей оболочки.В начальной стадии развития косая грыжа не спускается за пределы пахо¬вого канала, а по мере увеличения выходит через поверхностное паховое коль¬цо и затем по ходу семенного канатика проникает в мошонку (у женщин — в клетчатку большой половой губы). Возникновение прямой грыжи связано с разрывом или растяжени¬ем тканей пахового промежутка (поперечной фасции, сухожильных элемен¬тов). В этом случае выпячивание мешка происходит через медиальную паховую ямку, медиальное глубокого пахового кольца. Грыжа проходит не через весь паховой канал, а только через наружное его отверстие, которое находится поч¬ти на уровне медиальной паховой ямки, и путь грыжи — прямой. Грыжевой мешок при этой паховой грыже расположен вне общей влагалищной оболочки и не проникает в мошонку В случаях, когда влагалищный отросток брюшины не зарастает, возмож¬но образование врожденной паховой грыжи. При этой форме грыжевым мешком является влагалищный отросток, который при незаращении сохраняет целиком свою полость. В этой общей полости лежат и внутренности, составляющие содержимое грыжи, и яичко, покрытое листком брюшины (см. рис. 437); поэтому выделение всего мешка, как это делается при косой грыже, при врожденной грыже невозможно. Особую разновидность паховой грыжи (врожденной и приобретенной) со¬ставляет так называемая скользящая грыжа, или грыжа от соскальзы¬вания. При этой форме пристеночная брюшина, образующая грыжевой мешок, увлекая за собой связанный с ней орган, который как бы скользит по забрю-шинной клетчатке. В таких случаях в стенки грыжевого мешка входит не толь¬ко пристеночная брюшина, но в той или иной мере и сращенный с ней орган. Чаще таким органом является слепая кишка или восходящая ободочная киш¬ка, реже — сигмовидная. У ДЕТЕЙ Паховый канал имеет прямое направление, так как паховые кольца лежат почти напротив друг друга. Его переднюю стенку либо образует апо¬невроз наружной косой мышцы живота, либо в ее состав входят волокна и внутренней косой, и поперечной мышц. Поверхностное паховое коль¬цо расположено относительно высоко и имея большие размеры (особенно у мальчиков). Па¬ховый промежуток овальный или треугольный, заполнен у мальчиков семенным канатиком,ау девочек круглой связкой матки. У мальчиков часто наблюдают незаращение влагалищного отростка брюшины

2. Сосудистый шов позволяет не только прекратить кровотечение, но и восстановить нормальный кровоток в поврежденном русле и кровоснабжаемой об¬ласти. Сосудистый шов противопоказан при наличии явных признаков ин¬фекции в ране, если невозможно прикрыть поврежденный сосуд со¬седними мягкими тканями, при сочетании ранения сосуда с лучевой болезнью из-за опасности вторичного кровотечения Различают боковой и круговой сосудистые швы. Боковой шов при¬меняют при пристеночных ранениях сосуда, круговой — при полном его перерыве. Оба конца выделяются, осторожно изолируются от со¬седних элементов, особенно нервов, что целесообразнее осуществлять посредством гидравлической препаровки 0,5—1% раствором новокаина. Концы сосуда пережимают специальными сосудистыми зажимами или резиновыми трубками. Использование с этой целью кровоостанавлива¬ющих зажимов Бильрота, даже снабженных резиновыми трубками, не-допустимо, т.к. может повлечь тромбоз в зоне шва из-за раздавливания интимы сосуда. Вводят в вену 5000 ЕД гепарина для профилактики тромбоза в зоне сосудистого шва. Снимают жгут. Концы пережатого сосуда промывают физраствором, раствором гепарина, новокаина, ли¬моннокислого натрия и выравнивают сосудистыми ножницами или лез¬вием безопасной бритвы, освобождают на 1,5—2 мм от адвентиции. На противоположные края сосуда атравматическими иглами накладывают две П-образные держалки. По непонятной причине почти в любом учебнике и руководстве по хирургии при сшивании сосудов рекомен¬дуется шов А. Карреля, выполнение которого нужно начинать с наложения 3-х швов-держало] на равном друг от друг;расстоянии. Малоопытно¬му врачу качественно еде лать это трудно, тогда ка> расположить две держалю на равном расстояню значительно легче и про-ще. Для этого достаточно ввести в просвет сосуд;бранши анатомической пинцета и максимально развести их. П-образные держала позволяют сблизить кон¬цы сосуда так, что края и> начнут выворачиваться интима их будет соприка¬саться, что препятствуе! тромбообразованию. Для более полноценного при¬легания краев надлежт использовать нити держа¬лок для выполнения мат¬рацного или кругового П-образного шва. Этим дос¬тигается плотное прилега¬ние интимы к интиме, а нити шва окажутся вне просвета сосуда. Можно сблизить концы сосуда между держалками обвив-ным швом. Это ускоряет операцию, но неизбежно ведет к сужению диаметра сосуда в зоне шва натянутой по всему периметру нитью. Натяжение же нити необходимо, т.к. оно предупреждает кровотечение по линии шва. При использова¬нии непрерывного шва чаще возникает тромбоз, т.к. стежки нити про¬никают в просвет сосуда и представляют собою инородные тела, около которых возможно появление сначала пристеночных тромбов. Сужение сосуда предупреждается применением узлового шва. Он це¬лесообразен у детей, т.к. зона шва по мере роста организма должна увеличиваться. Узловой шов необходим при сшивании почечной арте¬рии. Сужение этого сосуда после наложения непрерывного шва может сопровождаться атрофией почечной паренхимы из-за ущербного кро¬воснабжения .После завершения шва надо промыть концы сосуда для удаления сгустков крови — возможных тромбов, что можно сделать через изог¬нутую иглу, вводя ее между швами. Снятие зажимов должно прово¬диться в следующей последовательности: сначала надлежит освободить от зажима периферический конец сосуда, а затем центральный. Во-первых, этот прием будет способствовать освобождению просвета сши¬того сосуда от пузырьков воздуха (возможных эмболов) посредством заполнения его кровью через коллатерали. Кроме того, в этом случае меньше условий для разрыва нитей шва или стенки сосуда, захвачен¬ной швом из-за резкого переполнения центрального конца кровью, которая не может продвинуться дальше из-за неснятого дистального зажима. Снимают зажим с центрального конца сосуда. Неизбежно по¬являющееся кровотечение в зависимости от степени его интенсивно¬сти надо попытаться остановить, прикладывая марлевые шарики к месту кровотечения. При активной пульсации крови между швами придется наложить дополнительный шов. Когда невозможно наложить сосудистый шов, приходится прибе¬гать к пластическому замещению участка артерии отрезком аутовены (большой подкожной, взятой на бедре), артерии из ампутированной части конечности, протезами из синтетических тканей.

ШОВ ПЕЧЕНИ Показания. Открытие и закрытие повреждения печени; заключительный этап резекции печени. Шов печени при травме принадлежит к категории сроч¬ных вмешательств. Обезболивание. Наркоз. Техника операции. Брюшную полость вскрывают верхним сре¬динным разрезом с добавлением (в случае необходимости) поперечно¬го, проходящего на несколько сан¬тиметров выше уровня пупка через мышцы живота к правой реберной дуге (Т-образный разрез). Этот разрез дает доступ не только к пе¬чени, но также и к другим органам в случае обнаружения их повреж¬дения (желудок, кишечные петли и др.). При уверенности в изолиро¬ванном повреждении печени мож¬но применить разрез Федорова, Рио-Бранко и др. Если рана печени имеет глад¬кие края, ограничиваются удалени¬ем кровяных сгустков и наложени¬ем ряда кетгутовых швов с помощью большой атравматиче-ской иглы. Шов начинают на одной стороне раны, отступив от края на 1,5—2 см, проводят его под дном раны и выкалывают на другой стороне тоже на расстоянии 1,5—2 см от края. После проведения всех швов их завязывают. Чтобы избежать прорезания швов, их затягивают лишь до соприкосновения поверхностей. При больших ра¬нах, сопровождающихся значительным кровотечением, следует прибегнуть к пластике сальником; кусок отсеченного или взятого на ножке сальника вкла¬дывают между раневыми поверхностями и после этого накладывают швы, как указано выше. Сальник при ранениях печени является хорошим гемостатиче-ским средством и вместе с тем содействует быстрому заживлению раны. Шов печени по Кузнецову и Пенскому накладывают с целью остановки кровотече¬ния. Края раны прошивают двойной кетгутовой нитью с помощью атравмати-ческой иглы через всю толщу, от верхней до нижней поверхности печени (рис. 518), непрерывным швом. Затем в том месте, где нити проходят по верх¬ней или нижней поверхности, одну из двух нитей разрезают и связывают с таким же образом разрезанной нитью предыдущего прокола, затягивая и сдавли¬вая всю толщу расположенного между ними участка. При закрытых травмах, сопровождающихся разрывами печени, необходи¬мо произвести: 1) удаление сгустков крови и свободно лежащих кусков пече¬ночной ткани; 2) частичное экономное иссечение нежизнеспособных участков печени. Раневую поверхность окутывают куском сальника, затем рану стягива¬ют узловыми кетгутовыми швами, проводимыми через ткань сальника, которая придает большую устойчивость швам против возможного прорезания. В рану печени между швами вводят дренажную резиновую трубку, обернутую слоем марли, для эвакуации скапливающейся желчи и крови. Дренаж выводят не в операционную рану, а через специальное отверстие, сделанное под краем ре¬берной дуги по аксиллярной линии. Перед зашиванием брюшную полость нужно тщательно очистить от крови и желчи. УДАЛЕНИЕ ЖЕЛЧНОГО ПУЗЫРЯ (CHOLECYSTECTOMIA) Удаление желчного пузыря производят при его раде¬нии, наличии в нем камней, хроническом и гнойном вос¬палении и т. д. Техника операции. Разрез брюшной стенки производят 'на 2 см ниже и параллельно правой ребер¬ной дуге (по Риделю — Кохеру). Более широкий доступ дает разрез по средней линии живота от мечевидного отростка на 2—3 -см вниз и далее вправо параллельно реберной дуге (по С. П. Федорову). Рассекают кожу, подкожную клетчатку, фасции, косые, поперечную и прямую мышцы живота, поперечную фасцию и присте-ночную 'брюшину. Печень приподнимают кверху, двенад¬цатиперстную кишку отводят вниз, желчный пузырь освобождают от спаек. Брюшину надсекают над желч-ным пузырем 'и тупым путем от дна к шейке пузырь по¬степенно отслаивают от печени. Перевязывают артерию и вену желчного пузыря и пересекают. Выделяют ductuscysticus. Отступя на 0,5 см от общего желчного протока, его перевязывают. На 0,5 см в сторону желчного пузыря ductuscisticus пережимают зажимом и пересека¬ют. Культю протока смазывают 'настойкой йода. Листки брюшины ушивают над печеночным ложем пузыря. Важно укрыть брюшиной хультю пузырного протока. К ложу пузыря и культе его протока подводят резино¬вую трубку и марлевые тампоны, которые через рану выводят наружу. Рану брюшной стенки за¬шивают послойно. Удаление пузыря можно начи¬нать не со дна органа, а с пузырного протока (от шейки).

Билет 32