3.Резекция желудка по Бильрот-1,Бильрот-2 и в модификации Гофмейстера-Финстерера.

Резекция желудка. Резекцию, или частичное удаление желудка, выполняют при язвах, обширных ранениях и опухолях органа. Среди множества модификаций резекций желудка наибольшеераспространение получили операции, предложенные Бильротом(варианты I и II), и усовершенствованный вариант операции Бильрот II Гофмейстера — Финстерера (рис. 8.58, 8.59).I — резекция желудка по Бильрот II; II — резекция желудка по Бильрот IIв модификации Гофмейстера—Финстерера.Живот, abdomen 609

При первом варианте (Бильрот I) после удаления части желудкапроксимальную культю, имеющую значительный просвет, частично ушивают со стороны малой кривизны, но оставляют незашитым участок со стороны большой кривизны, соответствующий поразмерам диаметру двенадцатиперстной кишки. Между культёйжелудка и двенадцатиперстной кишкой накладывают анастомозпо типу конец в конец. Метод физиологичен, так как создает условия для нормального продвижения пищи, а слизистая оболочкажелудка соединяется со слизистой оболочкой двенадцатиперстнойкишки, как и в норме. Последнее обстоятельство исключает образование пептических язв соустья. Однако далеко не всегда удаетсяподвести культю желудка к двенадцатиперстной кишке. Натяжение концов при создании анастомоза недопустимо, так как ведет кпрорезыванию швов и несостоятельности анастомоза.

При втором варианте резекции (Бильрот II) культи двенадцатиперстной кишки и желудка зашивают наглухо, а затем создаютжелудочно-тощекишечный анастомоз по типу бок в бок. Петлютощей кишки подводят к культе желудка позади поперечной ободочной кишки через отверстие в mesocolon transversum.

Модификация этого способа по Гофмейстеру — Финстереру состоит в том, что гастроэнтероанастомоз накладывают по типу конец в бок (конец культи желудка сшивается с боковым отверстиемв тонкой кишке) в изоперистальтическом направлении. Ширинапросвета составляет 5-6 см. Приводящий конец кишки 2-3 швами подшивают к желудку ближе к малой кривизне. Края разрезаmesocolon узловыми швами подшивают к желудку вокруг созданного анастомоза.

При этой методике устраняются недостатки способа БильротI, указанные выше, но происходит одностороннее выключение изфункции желудочно-кишечного тракта двенадцатиперстной кишки, что нефизиологично. Кроме того, пища через приводящийконец кишки может попадать в двенадцатиперстную кишку, гдезастаивается и подвергается гниению. Чтобы избежать этого, Браун предложил накладывать энтероэнтероанастомоз между приводящим и отводящим концами тонкой кишки.

Билет № 30.

1.Фронтальный распил груди. Показать анатомические элементы.

2.Перевязка сосудов в ране и на протяжении.

Перевязка кровеносных сосудов (лигирование) обведенной вокруг сосуда и затянутой нитью (лигатурой) применяется как средство окончательной остановки кровотечения либо профилактики его, реже с целью изменения направления кровотока в данном участке сосудистого русла (например, из поверхностных вен в глубокие). Для перевязки кровеносных сосудов используют обычно шелк: при перевязке крупных сосудов — шелк № 4—7, мелких — № 1—2 (см. Шовный материал). Для перевязки мелких мышечных сосудов, а также сосудов среднего калибра в инфицированной ране используют кетгут (на один номер толще шелка).

Перевязку кровеносных сосудов производят в ране или на протяжении сосуда (выше по току крови). Перевязка сосуда в ране — наиболее надежный способ окончательной остановки кровотечения (см.). Концы сосуда захватывают зажимами (Кохера, Пеана или др.), слегка подтягивают и анатомическим пинцетом отделяют от тканей. В 2—10 мм, от конца сосуда (тем дальше, чем крупнее сосуд) его окружают нитью (длина нити 20—35 см — тем длиннее, чем глубже лежит сосуд) и концы ее затягивают морским узлом (см. Швы хирургические). Затянув первый перекрест узла, снимают зажим и затягивают второй перекрест, следя, чтобы первый не ослабел. На концы очень крупных сосудов (бедренных, подкрыльцовых и крупнее) часто накладывают по две лигатуры на небольшом расстоянии одна от другой. Концы нитей срезают тем дальше от узла, чем толще нить (при перевязке кровеносных сосудов шелком — на 2—4 мм, кетгутом — на 4—8 мм). Мелкие сосуды клетчатки и мышц лигируют, не выделяя из окружающей ткани. На труднодоступных сосудах (особенно на сосудах мозга) вместо перевязки применяют клипирование сосудов (см.). Иногда в широко зияющей ране виден крупный поврежденный сосуд, который легко захватить зажимом. В этом случае, если доставка раненого к врачу займет более 2—2,5 часов (срок, безопасный для перетяжки жгутом), наложить лигатуру может и опытный фельдшер. Нить нужно затягивать плотно, но так, чтобы она не прорезала стенку сосуда. Раненого эвакуируют, обведя вокруг конечности провизорный (не затянутый) жгут.

Перевязку кровеносных сосудов на протяжении производят через специально сделанный разрез. Обнажив сосудистый пучок, отсепаровывают подлежащий перевязке сосуд и окружают его лигатурой (обычно нить проводят иглой Дешана). Нить нужно вдеть в ушко так, чтобы короткий ее конец лежал на наружной (выгнутой) стороне иглы и имел длину около 10 см (слишком длинный конец трудно вытянуть из ушка, короткий может выскользнуть). Для наложения двух лигатур выравнивают длину обоих концов нити и, проведя их под сосуд, перерезают возле ушка. Затем, раздвинув нити, затягивают лигатуры.

Операционную рану обычно зашивают наглухо.

К перевязке магистральных артерий (бедренной, плечевой и особенно подколенной) прибегают вынужденно, при невозможности сосудистого шва (см.), поскольку это грозит гангреной конечности. Перед несрочными операциями на этих сосудах необходима тренировка коллатералей, которые могут обеспечить кровообращение в случае неизбежности перевязки кровеносных сосудов. Тренировку производят прижатием артерии (пальцевым или посредством специального аппарата — компрессора) у корня конечности — в паху, в подкрыльцовой ямке — до исчезновения пульса на стопе, запястье. Сеансы прижатия повторяют 8—10 раз в сутки, сперва по 10 мин., затем доводят до 20—25 мин. Эффективность тренировки проверяют различными способами — капилляроскопией, измерением капиллярного давления, ангиографией. Простейший способ — проба на утомляемость: если выключение магистральной артерии не вызывает быстрого утомления и прекращения движений стопы (сгибание — разгибание) или кисти (сжимание — разжимание) и больной может продолжать их около 2 мин., следовательно, коллатерали развились достаточно. Обычно на тренировку коллатерального кровообращения требуется около 3—4 недель.

При необходимости срочной перевязки магистральной артерии (главным образом в военно-полевых условиях) и отсутствии времени на тренировку коллатералей одновременно производят (по показаниям) перевязку и соответствующей вены. Возникающее при этом затруднение оттока крови отчасти компенсирует ее недостаточный приток, создается так называемое редуцированное кровообращение. Другой способ — переливание крови в периферический конец перевязанной артерии, вызывающее расширение коллатеральной сосудистой сети.

При недостаточности кровообращения, вызванного стойким спазмом коллатералей, удается предупредить гангрену, производя поясничную или шейно-грудную новокаиновую блокаду (см. Блокада новокаиновая) или симпатэктомию.