3. Гастроэнтеростомия.

П о к а з а н и я : неоперабельный рак пилорического отдела желудка, рубцовое сужение привратника у резко ослабленного больного. Положение больного на спине. Обезболивание — эндотрахеальный наркоз. Доступ — верхняя срединная лапаротомия.

Передний впередиободочный гастроэнтеро-анастомоз (по Бельфлеру). Большой сальник с поперечной ободочной кишкой берут в левую руку и выводят в рану. Правую руку вводят в брюшную полость по брыжейке поперечной ободочной кишки до позвоночника, соскальзывают с последнего влево и захватывают лежащую здесь первую петлю тощей кишки. От начала кишки отмеряют участок длиной 50 см. Кишечную петлю подводят к передней стенке желудка впереди большого сальника и поперечной ободочной кишки. Приводящую петлю (малая петля) фиксируют щелковым швом у малой кривизны ближе к кардиальному отделу, отводящую (большая петля) — у большой кривизны, ближе к пилорическому отделу желудка (так называемое правило двух «М» и двух «Б»), после чего накладывают задний ряд серозно-мышечных швов. Нити срезают, за исключениемдвух крайних (рис. 225). Вскрывают сначала желудок, а затем тонкую кишку отступя от серозно-мышечного шва на 0,75 см. Содержимое желудка отсасывают, осушают просвет кишечника. Накладывают непрерывный кетгутовый шов через все слои на задние края (губы) анастомоза, а затем и на передние края — шов Шмидена.

Удаляют отграничивающие салфетки, меняют инструменты и перчатки, после чего накладывают второй ряд чистых узловых шелковых

Билет № 29.

1.Топография блуждающих и возвратных нервов.

Правый блуждающий нерв (п. vagusdexter) при переходе в грудную по¬лость лежит спереди от правой подключичной артерии. Здесь от него отходит п. laryngeus, огибающий подключичную артерию снизу и сзади. Далее блуж¬дающий нерв проходит позади крупных вен (правой плече-головной, верхней полой, конечного отдела непарной вены), кзади от правого бронха и правых легочных сосудов и по задней поверхности пищевода. Левый блуждающий нерв (п. vagussinister) идет впереди левой подключич¬ной артерии, позади левой плече-головной вены, затем пересекает спереди ду¬гу аорты, где огибает п. laryngeus, огибающий в свою очередь дугу аорты снизу и сзади. Далее левый п. vagus проникает в щель между дугой аорты и левой ле¬гочной артерии, проходит позади левого бронха и левых легочных вен и по пе¬редней поверхности пищевода.К крупным ветвям блуждающего нерва отно¬сятся верхний гортанный и возвратный нервы. Первый начинается от веретенообразного узла и направляется к гортани (п. laryngeussuperior). Возвратный .нерв справа отходит на уровне подключичной артерий, обхо¬дит ее снизу и сзади, поднимается к гортани по sulcustracheo-oesophageus. Левый возвратный нерв отходит от (блуждающего 'нерва на высоте дуги аорты. Сам ствол •блуждающего нерва расположен впереди дуги сосуда, а его возвратная ветвь обходит дугу снизу и сзади, На шее следует по стенке пищевода в sulcustracheo-oesophageus. Возвратный нерв отдает ветви к трахее, пище¬воду. Его конечная ветвь (п. laryngeusinferior) иннер-вирует мышцы гортани и слизистую оболочку ее ниже голосовых связок.