3.Скелетное вытяжение.

Скелетное вытяжениеДля лечения закрытых переломов длинных трубчатых костей (бедро, го¬лень, плечо) довольно часто применяют скелетное вытяжение, с помощью ко-торого достигается хорошая репозиция и фиксация костных отломков. Скелет¬ное вытяжение показано при переломах, не поддающихся одномоментному вправлению, и при невозможности удержать отломки после вправления гипсовой повязкой. Скелетное вытяжение осуществляется двумя способами: прове¬дением металлический спицы в области метафизов трубчатых костей и приме¬нением металлической клеммы. Спицы или клеммы наиболее часто вводят в мыщелки бедра, бугристость болыцеберцовой кости, пяточный бугор и olecranon. Введение клеммы при переломах бедра. Ногу уклады¬вают на шину Белера. Намеченные точки для введения острия клеммы обезбо¬ливают инъекцией 0,5% раствора новокаина до надкостницы включительно по 10—15 мл с каждой стороны. Клемму обычно вводят в область, расположенную несколько выше мыщелков бедра. Помощник оттягивает в этих местах кожу вверх, а хирург в намеченных точках введения острия клеммы производит ко¬роткие (0,5 см) разрезы остроконечным скальпелем до кости (с обеих сторон). В эти разрезы вводят острые концы клеммы и легкими ударами молотка по од¬ной и другой стороне вбивают их на глубину 1—2 см, после чего закрепляют дуги клеммы винтом и энергичным потягиванием проверяют надежность за¬крепления. Введение спицы в нижний метафиз бедра. Конечность укладывают на шину Белера. Определяют место введения спицы. Для этого по верхнему краю надколенника проводят линию, перпендикулярную продольной оси бедра и соединяющую оба мыщелка бедра. Затем от вершин надмыщелков проводят линии по оси бедра. Точки пересечения этих линий с горизонтальной линией соответствуют местам введения спицы (В. А. Чернавский). Определив таким способом место проведения спицы, в мягкие ткани вво¬дят по 10—15 мл 0,5% раствора новокаина — над медиальным и латеральным надмыщелками бедра. После этого вставляют металлическую спицу в дрель, прижимают площадку дрели плотно к коже, строго перпендикулярно к оси бедра но горизонтальной линии. Прокалывают спицей кожу, обычно у лате¬рального надмыщелка, и проводят ее до кости. Просверливают кость без нажи¬ма. Надо следить за выходом спицы на противоположной стороне: кожу в этом месте прижимают, а когда начинает появляться выпячивание спицы, делают маленькую насечку кожи скальпелем. С помощью специальной скобы спицу зажимают и хорошо натягивают. Конечность укладывают на стандартную шину в умеренном отведении. После этого к скобе прикрепляют шнур и подвешивают к нему соответствующий груз

Дренирование грудного лимфатического протока (ГЛП) Показания: 1) разгрузка организма от продуктов метаболизма и ток¬синов при отравлениях, интоксикациях, перитоните, панкреатите, цир¬розе печени и портальной гипертензии, септикопиемии, жировой эмбо¬лии, анурии, ожоговой токсемии; 2) уточнение диагноза злокачествен¬ных новообразований, лейкоза, туберкулеза; 3) выведение из организ¬ма малых лимфоцитов при трансплантации органов (с целью подавле¬ния реакции отторжения путем создания временного иммунодефицита и аутоиммунных заболеваниях; 4) прижизненное изучение лимфатичес¬кой системы при патологических состояниях (цитологическое исследо¬вание лимфы, лимфография); 5) забор лимфы у больных раком легкого, воздействие на нее химиопрепаратов с последующей внутривенной реин-фузией Положение больного: на спине с оттянутой книзу левой рукой, которую фиксируют вдоль туловища. Под плечи, особенно у тучных больных с короткой шеей, укладывается валик. Голову больного поворачивают вправо. Не следует слишком запрокидывать голову, т.к. при этом напря¬гаются мышцы шеи и доступ к венозному углу окажется затрудненным. Обезболивание: местная анестезия 0,25% р-ром новокаина, общее обез¬боливание при непереносимости новокаина. Использование раствора но¬вокаина целесообразнее для гидравлической препаровки тканей и снятия спазма лимфатических стволов. При местной анестезии возможно тугое наполнение ГЛП лимфой при натуживапии и покашливании больного. Кроме того, манипуля¬ции вблизи блуждающего, возвратного и диафрагмального нервов иног¬да сопровождаются изменением тембра голоса больного, кашлем, что предупреждает хирурга об опасности повреждения этих нервов Техника операции: для доступа к конечному отделу грудного протока в левой надключичной области применяются поперечный, продольный, углообразный или комбинированный поперечно-продольный доступы. Поперечным разрезом длиной 7-8 см в левой надключичной области параллельно ключице и на 1 см выше нее от яремной вырезки до средней трети ключицы рассекают кожу, подкожную жировую клетчатку, поверх¬ностную фасцию с подкожной мышцей. После разведения крючками кра¬ев раны разрезается поверхностный листок второй фасции, образующей влагалище для грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Мышцу за внут¬ренний край берут крючком и отводят кнаружи. Когда хорошо развита подкожная жировая клетчатка, грудииную и ключичную порции мышцы разводят в стороны. Обнажается третья фасция шеи и нижнее брюшко лопаточно-подъязычной мышцы. Оно располагается у наружного края раны или идет горизонтально над ключицей. В этом случае его крючком отво¬дят кнаружи. Под фасцией у внутреннего угла раны просвечивает нижний отдел внутренней яремной вены, который обнажают путем рассечения фасции вертикальным разрезом вдоль ее наружного края. Вену выделяют по окружности и берут на резиновую держалку. Если конечный отрезок ГЛП располагается поверхностно, то он об¬наруживается у наружного края внутренней яремной вены. Или же его следует отыскивать позади вены. Она освобождается со всех сторон на протяжении 2-3 см от венозного угла и отводится провизорной лигату¬рой кнутри или кнаружи. ГЛП имеет вид прозрачного белесовато-серого тонкостенного пуль¬сирующего сосуда. Заметна его четкообразность из-за сужений на месте расположения клапанов. В патологических условиях он приобретает жел¬тый, вишнево-бурый, темно-коричневый цвет из-за полупрозрачной стен-ки. Его отпрепаровывают па протяжении 2-3 см в зоне нисходящего коле¬на дуги и накладывают у устья провизорную лигатуру или пережимают анатомическим пинцетом, что приводит к расширению диаметра ствола вдвое и облегчает его дренирование. Внутренняя яремная вена смещается медиально, а проток за прови¬зорную лигатуру - латерально. Такое расположение ГЛП упрощает канюлирование и предотвращает перегиб протока после введения в него дренажной трубки. Под проток проводят вторую шелковую лигатуру на расстоянии 1 см от первой, которая понадобится для фиксации дренажной трубки. По-тягиванием лигатуры, находящейся у устья протока, перекрывают ток лимфы, вследствие чего приводящая часть протока переполняется лим¬фой и растягивается. Перед вскрытием ГЛП нужно подготовить подхо¬дящую трубочку. Просвет протока вскрывают на вершине его дуги продольно остроко¬нечными сосудистыми ножницами. После рассечения стенки протока и эвакуации первых порций лимфы его просвет значительно сокращается. Натягивание обеих лигатур обеспечивает зияние протока ГЛП и его фик¬сацию. Трубку, конец которой срезан под углом, вводят на глубину 1-1,5 см и укрепляют проведенной ранее нитью. Дренажную трубку выводят через рану так, чтобы ось трубки соот¬ветствовала ходу протока и не создавались перегибы дренажа. Она вы¬водится у внутреннего или наружного края грудино-ключично-сосце-видной мышцы и даже через ее толщу, между ножками Рану послойно зашивают. При поворотах головы, кашле, глубоком вдохе трубка может натягиваться и выскальзывать из просвета ГЛП. Это вынуждает закреплять ее дополнительной лигатурой в слегка изог¬нутом положении. Лимфа собирается в стеклянный стерильный флакон вместимостью 500 мл, промытый раствором гепарина. Флакон закрывается стериль¬ной пробкой, через которую проведены две иглы: одна служит для под¬держания атмосферного давления во флаконе, к другой присоединяется второй конец дренажной трубки, находящейся в просвете ГЛП.

Билет 4