3.Каловый свищ, противоестественное заднепроходное отверстие.

Противоестественный задний проход создают для отведения каловых масс только наружу, исключая их попадание в дистальныи отдел толстой кишки. Эта операция выполняется, как правило, на сигмовидной кишке. Противоестественный (искусственный) задний проход накладывают временно при ранениях прямой кишки для создания для неё покоя. После заживления раны искусственный задний проход устраняют дополнительным оперативным вмешательством. Постоянный искусственный задний проход накладывают при неоперабельных опухолях прямой кишки или при её экстирпации. Способ Майдля (рис. 8.65). Кожный разрез длиной 10—12 см проводят слева, параллельно и на 2 поперечных пальца выттте проекции паховой связки, как при аппендэкгомии. Послойно доходят до брюшинной полости. Находят сигмовидную кишку и через отверстие в ее брыжейке проводят марлевую полоску, которую берут на зажим. Затем узловыми шелковыми швами париетальную брюшину подшивают к коже по краям операционного разреза, изолируя подкожную и межмышечную клетчатку от брюшинной полости. Вытянув из брюшинной полости сигмовидную кишку, её приводящий и отводящий участки сшивают рядом узловых швов на протяжении 3—4 см,марлевую салфетку из-под кишки извлекают.Рис. 8.65. Этапы наложения временного противоестественного (искусственного) заднего прохода. I — левосторонний косой переменный разрез передней стенки живота; II — петля сигмовидной кишки выведена и взята на марлевую держалку; III — края париетальной брюшины подшивают к коже узловыми швами; IV — образование «шпоры»; V - подшивание серо-серозными швами стенки кишки к париетальной брюшине; VI — линия рассечения стенки кишки; VII —подшивание слизистой оболочки кишки к коже.620 Глава 8 Число этих швов нужно увеличить при чрезмерной толщине передней брюшной стенки. Соединённые узлами стенки кишки образуют резкий перегиб, в результате чего приводящая и отводящая петли ложатся параллельно друг другу, образуя «двустволку». Перегородка, разделяющая эти два «ствола», называется «шпорой». Подготовленную таким образом петлю сигмовидной кишки после удаления марлевой держалки подшивают узловыми серозно-мышечными швами к париетальной брюшине. На 2 3-й день кишку вскрывают поперечным разрезом, а края дефекта кишки, еслинадо сформировать постоянный анус, подшивают к коже, проводяиглу также каждый раз со стороны кожи. В результате образуются два отверстия: проксимальное, служащее для отведения калового содержимого, и дистальное — для подведения лекарств к опухоли и отведения продуктов распада. При полном удалении периферического отдела толстой кишки к коже подшивают лишь центральный конец сигмовидной кишки. В этом случае искусственный задний проход называют «одноствольным».

Билет № 26.

1.Топографическая анатомия сонного треугольника шеи.

Границами этого треугольника, как указано выше, являются: медиально-верхнее брюшко лопаточно-подъязычной мышцы, латерально — грудино-клю-чично-сосковая мышца, вверху — заднее брюшко двубрюшной мышцы. Сон¬ный треугольник составляется частично за счет грудино-ключично-сосковой области, частично за счет подподъязычной области. Проходящие в пределах сонного треугольника сосуды и нервы выявляются после того, как грудино-ключично-сосковая мышца оттянута кнаружи.

Общая сонная артерия проходит примерно по биссектрисе уг¬ла, который образуют грудино-ключично-сосковая мышца и покрытое третьей фасцией верхнее брюшко лопаточно-подъязычной мышцы.

По передней стенке артерии, поверх ее влагалища, проходит в косом на¬правлении верхняя ветвь шейной петли — ramus superior ansae cervicalis (r. de-scendens n. Hypoglossi — BNA), образованной ветвями I—III шейных нервов. Ramus superior соединяется с дугой подъязычного нерва, которая обращена вы¬пуклостью книзу и пересекает спереди внутреннюю и наружную сонные арте¬рии. Затем, проникая под заднее брюшко m. digastricus и т. stylohyoideus, подъ¬язычный нерв направляется в область подчелюстного треугольника. На уровне верхнего края щитовидного хряща a. carotis communis делится на две ветви. Возникающие в результате этого деления сосуды располагаются таким образом, что a. carotis interna лежит глубже и кнаружи, a. carotis externa — поверхностнее и кнутри. Уровень бифуркации общей сонной артерии, как показал еще Н. И. Пирогов, крайне вариабелен и нередко смещается кверху. Чтобы отличить один сосуд от другого, можно пользоваться тем, что на-ружная сонная артерия отдает ряд ветвей, в то время как внутренняя сонная обычно на шее ветвей не дает. Первой ветвью наружной сонной артерии явля¬ется верхняя щитовидная артерия, направляющаяся медиально и книзу, к щи¬товидной железе).

Выше места отхождения верхней щитовидной артерии наружную сонную спереди пересекает сверху изнутри вниз и кнаружи крупный ствол лицевой ве¬ны. Так как впадающие в лицевую вену верхняя щитовидная и язычная вены часто связаны между собой анастомозами, в верхнем отделе сонного треуголь¬ника образуется венозное сплетение, покрывающее начальный отдел наружной сонной артерии (Н. И. Пирогов).

Глубже внутренней и наружной сонных артерий проходит в косо-попе¬речном направлении верхний гортанный нерв — п. laryngeus superior (ветвь блуждающего нерва). Отдав позади сосудов ramus externus (к нижнему сжима-телю глотки и к m. cricothyreoideus), нерв продолжает свой путь кпереди (под названием ramus internus). Вместе с верхней гортанной артерией (ветвью верх¬ней щитовидной артерии) нерв прободает книзу от большого рожка подъязычной кости щитоподъязычную перепонку и распределяется в слизистой оболоч¬ке гортани. Наружная ветвь или ствол верхнего гортанного нерва участвует так-же в образовании так называемого депрессорного нерва — п. depres¬sor cordis. Депрессорный нерв, идущий вдоль внутренней стенки общей сонной артерии, в толще ее влагалища, образует связи с ветвями симпатического нер¬ва, на шее, и участвует в формировании сердечных нервных сплетений.

Кнаружи от общей сонной артерии и ближе к передней поверхности шеи находится внутренняя яремная вена, которая в верхнем отделе сонного треугольника лежит кнаружи от внутренней сонной артерии. Скелето-топически положение вены соответствует линии, соединяющей наружные кон¬цы поперечных отростков шейных позвонков.

Между общей сонной артерией и внутренней яремной веной и несколько кзади находится с т в о л блуждающего нерва. В верхнем отделе сон¬ного треугольника блуждающий нерв располагается между внутренней сонной артерией и внутренней яремной веной.

Изнутри к общей артерии, в пределах сонного треугольника, примыкает верхний полюс боковой доли щитовидной железы, к которому подходит верх¬няя щитовидная артерия, а выше железы — глотка'.В районе бифуркации общей сонной артерии находится каротидная рефлексогенная зона, в числе других аналогичных зон играющая важную роль в регуляции кровообращения. Она составляется из сонного клуб¬ка (glomus caroticum), выбухающего начального участка внутренней сонной ар¬терии .(sinus caroticus) и подходящих к этим образованиям нервов (из nil. glos-sopharyngeus, vagus, sympathicus).Глубже сонной артерии и пятой фасции находится симпатический нерв.