2.Основные методы временной и окончательной остановки кровотечения.

Методы временной остановки кровотечения

Наложение кровоостанавливающего жгута. Пальцевое прижатие дает возможность почти моментально остановить кровотечение, но даже сильный человек не может продолжать прижатие более 10—15 мин, так как его руки ослабевают. В связи с этим уже на этапе первой помощи возникает необходимость в применении других способов временной остановки кровотечения, наиболее простым и надежным из которых является наложение кровоостанавливающего жгута.

В настоящее время чаще всего используется жгут Эсмарха, представляющий собой ремень из толстой резины с застежками на концах. Рассмотрим технику наложения жгута.

1. Жгут накладывается выше раны, по возможности ближе к ней, но не ближе 4 — 5 см. Жгут не накладывается в областях суставов, на кисть, стопу, в средней трети плеча (возможно повреждение лучевого нерва).

2. Конечности придается возвышенное положение.

3. Жгут не накладывается на обнаженную кожу — необходима подкладка — полотенце, салфетка, рукав рубашки.

4. Растянутый жгут прикладывается к конечности со стороны проекции сосудов и 2 — 3 раза обвивается вокруг нее, затем закрепляется крючком. Первый тур делается с большим натяжением, последующие туры — фиксирующие, с ослабевающим натяжением. Критерием правильности наложения жгута является полное прекращение кровотечения, побледнение конечности, отсутствие периферического пульса. Если жгут наложен слабо, артерия оказывается пережатой не полностью и кровотечение продолжается. Вены при этом оказываются пережаты жгутом, конечность переполняется кровью и кровотечение может даже усилиться.

5. Жгут накладывается не более чем на 1 ч летом, зимой — не более 30 — 40 мин. К жгуту прикрепляется бирка (лист бумаги) с указанием времени наложения или аналогичная запись делается прямо на жгуте.

6. Жгут должен быть хорошо виден и ни в коем случае не закрыт одеждой!

Если по прошествии указанного времени пострадавший не доставлен в лечебное учреждение, то необходимо: осуществить пальцевое прижатие артерии выше жгута; ослабить или снять жгут на 10—15 мин; вновь затянуть жгут или переложить его несколько выше; отпустить пальцевое прижатие, убедиться в отсутствии кровотечения.

Использование кровоостанавливающего жгута является простым и надежным способом временной остановки кровотечения, однако вместе с несомненными достоинствами он не лишен и недостатков. Жгут прекращает кровоток не только по поврежденному магистральному сосуду, но и по всем его коллатералям, венам конечности ниже наложения жгута. В отсутствие притока оксигенированной крови обмен веществ проходит по бескислородному типу.

После снятия жгута недоокисленные продукты поступают в общий кровоток, вызывая резкий сдвиг кислотно-щелочного состояния в кислую сторону (ацидоз), понижается сосудистый тонус, развивается острая почечная недостаточность. Совокупность описанных повреждающих факторов вызывает острую сердечнососудистую, а затем и полиорганную недостаточность, обозначаемую как турникетный шок или краш-синдром. При этом создаются идеальные условия для развития анаэробной инфекции, особенно при инфицировании раны.

При излишне сильном сдавлении конечности жгутом повреждаются подлежащие ткани, в том числе и нервы, с развитием после снятия жгута невритов, невралгий, парезов.

Излишне сильное сдавление может привести к повреждению сосудов с развитием тромбоза вен и артерий. В холодное время года конечности под жгутом подвержены отморожениям. Этим объясняется ограничение во времени наложения жгута в этих условиях.

Учитывая опасности, связанные с наложением жгута, показания к его применению строго ограничены: он должен применяться только в случаях ранения магистральных сосудов, когда остановить кровотечение другими способами невозможно.

Закрутка. При отсутствии жгута при артериальном кровотечении можно наложить закрутку, которая изготавливается из мягкого, но прочного материал (фрагментов одежды, куска материи, мягкого брючного ремня). При этом конечности придают возвышенное положение, на уровне наложения закрутки на кожу конечности накладывают кусок ткани.

Выше раны и ближе к ней подводят полоску материала и связывают ее концы. Затем вставляют деревянную палочку и вращают ее, при этом медленно затягивают закрутку до остановки кровотечения. Свободный конец палочки фиксируют повязкой, под закрутку помещают записку с указанием даты и времени ее наложения, конечность иммобилизуют и направляют пострадавшего в медицинское учреждение. Для закрутки нельзя использовать проволоку или веревку, так как они значительно повреждают подлежащие ткани.

Наложение кровоостанавливающего зажима в ране. На этапе первой помощи можно наложить кровоостанавливающий зажим, если в наличии имеется стерильный кровоостанавливающий зажим с кремальерой (Бильрота, Кохера или любой другой, входящий в укладку «Скорой помощи») и кровоточащий сосуд в ране хорошо видим. Сосуд захватывается зажимом, зажим застегивается, на рану вместе с зажимом накладывается асептическая повязка. При транспортировке пострадавшего в лечебное учреждение необходима иммобилизация поврежденной конечности.

Достоинствами этого метода являются простота и сохранение коллатерального кровообращения. К недостаткам можно отнести малую надежность (зажим в процессе транспортировки может расстегнуться, сорваться с сосуда или оторваться вместе с частью сосуда), возможность повреждения зажимом расположенных рядом с поврежденной артерией вен и нервов, раздавливание края поврежденного сосуда, что в последующем затрудняет наложение сосудистого шва для окончательной остановки кровотечения.

Тампонада. Метод заключается в тугом заполнении раны марлей, сложенной в виде салфеток, турундами или специальными тампонами. Марля, пропитываясь кровью, становится каркасом для выпадающего фибрина и формирования тромба. Тампонада раны может применяться как способ временного или постоянного гемостаза. Для временной остановки кровотечения тампонаду используют при кровотечении из крупных вен, повреждениях мелких артерий. На рану над тампоном можно наложить швы или стянуть ее лейкопластырем.

Выполнить полноценную тампонаду на этапе первой медицинской помощи при отсутствии асептических условий обезболивания можно далеко не всегда. Кроме того, бывает сложно отличить венозное кровотечение от артериального при сложной анатомии раневого канала и смешанном венозно-артериальном кровотечении. Поэтому если кровь из раны вытекает мощной, особенно в той или иной степени пульсирующей струей, следует действовать как при артериальном кровотечении, т.е. прибегнуть к наложению кровоостанавливающего жгута, которое осуществляется всегда единообразно, как при артериальном кровотечении — выше раны. Следует считать грубой ошибкой наложение жгута ниже раны.

Максимальное сгибание и разгибание в суставах. Способами временной остановки артериального кровотечения являются максимальные сгибания и разгибания в суставах.

Окончательная остановка кровотечения

Осуществляется в условиях операционной во время первичной хи¬рургической обработки раны несколькими методами. Перевязка сосуда в ранеКровотечение из мелких сосудов может быть остановлено путем закручивания сосуда. Кровоточащий конец его захватывают кровооста¬навливающим зажимом, вследствие чего он раздавливается. Конец сосуда вытягивают и закручивают в одну сторону. Интима закрывает просвет, что способствует образованию тромба. При перевязке сосуда его конец захватывают кровоостанавливаю¬щими зажимами Кохера, Бильрота, Гольстеда по возможности изолиро¬ванно от окружающих тканей и вокруг него затягивают шелковую или кетгутовую лигатуру. Зажим снимают, а лигатуру затягивают до предела. Лишь после этого можно завязывать второй узел, иначе ли-гатура может соскользнуть. Перевя¬зать надлежит центральный и пери¬ферический концы сосуда. При пе¬ревязке крупных магистральных со¬судов на центральный конец для надежности нужно наложить две лигатуры, одна из них, ближняя к дефекту стенки, может быть прошивной В тех случаях, когда концы кровоточащего сосуда трудно выделить и изолировать из окружающих его тканей, производят обкалывание со¬судов, т.к. лигатура может соскользнуть. Через мягкие ткани, в которых располагается захваченный кровоостанавливающим зажимом конец сосуда, циркулярно иглой проводится нить и завязывается одновре¬менно со снятием зажима — сосуд сдавливается вместе с мягкими тка-нями. В редких случаях, когда в глубоких ранах перевязать сосуд не представляется возможным, приходится оставлять кровоостанавливаю¬щий зажим на продолжительный срок, дожидаясь тромбирования со¬суда. Такую меру следует считать вынужденной и ненадежной из-за воз¬можного возобновления кровотечения. Перевязка сосуда на протяжении проводится, когда невозможно най¬ти концы кровоточащего сосуда в ране (ранение ягодичныхаретерий, челюстной, язычной артерии и т.д.). На конечностях этот метод может сопровождаться «болезнью перевязанного сосуда». Обнажение сосуда на протяжении используется при внутриартериальном нагнетании крови и кровезаменителей при травматическом шоке, массивной кровопоте-ре, клинической смерти. Для обнаружения и обнажения сосуда приходится произвести раз¬рез тканей по проекционным линиям. К артерии оперативный доступ возможен прямой (по проекцион¬ной линии) и окольный — рядом с проекционной линией, когда воз¬никает угроза повреждения расположенных поверх артерии крупных нервов (срединный нерв в средней трети плеча). Строго послойно рас¬секаются ткани. Крупные сосуды конечностей, в соответствии с зако¬ном Пирогова Н.И., располагаются вместе с магистральными нерва¬ми, облеченные глубоким внутренним листком собственной фасции. Разобщение их даже аккуратными, деликатными приемами с помощью анатомического пинце¬та, желобоватого зонда и т.п. неизбежно будет сопровож¬даться травматизацией этих элементов, обрывом их мел¬ких ветвей. Разумнее восполь¬зоваться гидравлической пре-парковкой, вводя в фасци-альный футляр до его вскры¬тия раствор новокаина, кото¬рый осторожно раздвинет элементы пучка. Помимо бе¬режного разобщения элемен¬тов сосудисто-нервного пуч¬ка раствор новокаина должен предупредить или хотя бы уменьшить механическую травму, неизбежно вызывае¬мую туго затягиваемой вок¬руг кровеносного сосуда ли¬гатурой. Она способна обус¬ловить рефлекторное спасти¬ческое сужение коллатераль¬ных ветвей магистральной артерии, резкую ишемию тканей и необходимость ам-путации конечности. Исход перевязки крупного сосуда во многом зависит от степени развития окольного кровооб¬ращения между частями ко¬нечности, расположенными проксимальнее и дистальнее места наложения лигатуры. Коллатеральное кровообра¬щение будет осуществляться главным образом через существующие в данной зоне анастомозы между ветвями различных артериальных ство¬лов, т.к. вновь образованные коллатерали смогут функционировать лишь через полтора-два месяца. После перевязки магистрального артериаль¬ного ствола, коллатеральные его ветви, до этого слабо выраженные, значительно усиливаются и становятся основным источником крово¬снабжения конечности дистальнее зоны наложения лигатуры. Поэтому целесообразнее использовать 1—2% раствор новокаина (В. И. Шумаков, 1955). Через некоторое время

фасциальный футляр вскрывают, лига¬турной иглой Дешана или Купера (при отсутствии их — пинцетом, зажимом) вокруг артерии проводят две лигатуры и завязывают их мор¬ским или хирургическим узлом на расстоянии 1,5—2 см друг от друга. На центральный конец накладывают дополнительно прошивную лига¬туру. Между нею и дистальной лигатурой артерию пересекают для сня¬тия спазма и улучшения коллатерального кровообращения, т.к. дей¬ствие раствора новокаина уже прекращается Нити срезают, когда убедятся, что оба конца сосуда перевязаны надежно. Рана послойно ушивается.