1.Топографическая анатомия поднижнечелюстного треугольника шеи, треугольника Пирогова.

Область отграничена сверху краем нижней челюсти и условным его про¬должением до верхушки сосцевидного отростка, снизу — линиеК, проведенной через тело и большие рожки подъязычной кости, с боков передними краями грудино-ключично-сосковых мышц. Область составляется из трех отделов: средний отдел — непарный, подподбородочный; он отграничен передними брюшками двубрюшных мышц и телом подъязычной кости; с боков от него находится парный подчелюстной отдел (trigonum submandibulare), соответст-вующий положению подчелюстной слюнной железы.

Кожа подвижна и легко растяжима. Первая фасция образует влагалище подкожной мышцы шеи (m. platysma), волокна которой имеют направление снизу вверх и снаружи внутрь. Между задней стенкой влагалища подкожной мышцы шеи и второй фасцией шеи, тотчас под краем нижней челюсти, лежит один или несколько поверхностных подчелюстных лимфатических узелков. В этом же слое проходит шейная ветвь лицевого нерпа и ветви п. cutaiicus colli. Последние прободают подкожную мышцу и рассыпаются на мелкие веточки, лежащие в подкожной клетчатке.

Вторая фасция образует капсулу подчелюстной железы. Между углом нижней челюсти и передним краем грудино-ключично-сосковой мышцы фас-ция уплотняется, отдает вглубь плотную перегородку, отделяющую ложе под¬челюстной железы от ложа околоушной (см. рис. 320). Направляясь к средин-ной линии, фасция покрывает переднее брюшко двубрюишон мышцы и челюстно-подъязычную мышцу. В непарном поднодбородочном отделе области под второй фасцией располагается несколько (часто один) ноднодбородочных лимфатиче¬ских узлов. М ы HI u ы , лежащие под второй фасцией, располагаются здесь в несколько слоев. Самый поверхностный слой составляют передние брюшки пни. cligastrici. Глубже лежат mm. mylohyoidci. Еще ближе ко дну ротовой по¬лости находятся mm. gcniohyoidei, глубже которых располагаются mm. gen-ioglossi. Далее следуют клетчатка и слизистая оболочка дна роговой полости. Под второй фасцией в области подчелюстного треугольника находятся следующие образования: подчелюстная железа, лимфатические узлы, мышцы, сосуды и нервы.Топография подчелюстного треугольника Топография подчелюстной железы В топографической анатомии приняты два понятия, характеризующие положение подчелюстной железы: ло¬же железы и капсула ее. Под ложем подчелюстной железы понимается сово¬купность тканей, окружающих железу и создающих для нес своего рода под¬стилку, т. е. в первую очередь покрытые фасцией мышцы наднодъязычнон области и нижняя челюсть. Капсулой железы называется фасциальный меток, окружающий ее. Естественно, что и капсула железы составляет один из элементов ее ложа, главным образом снизу и снаружи, где подчелюстная железа не соприкасается с мышцами и костью. Строение ложа подчелюстной железы показано на рис. 322 .Вторая фасция, образующая капсулу железы, разделяется на два листка: поверхностный, покрывающий наружную поверхность железы и прикрепляю¬щийся к нижнему краю нижней челюсти, и глубокий, выстилающий ее внут-реннюю поверхность и фиксирующийся выше — к linea mylohyoidea mandibulae. Таким образом, верхняя часть наружной поверхности железы прилежит непосредственно к надкостнице нижней челюсти; внутренней поверхностью железа покоится на mm. mylohyoideus и hyoglossus, отделяясь от них глубоким листком второй фасции, значительно уступающим по своей плотности поверх¬ностному листку. Внизу на уровне подъязычной кости или несколько ниже оба листка соединяются.

Капсула окружает железу свободно, не срастясь с ней и не отдавая в глубь железы отростков, как это отмечается в отношении околоушножевательной фасции. Между подчелюстной железой и ее капсулой имеется слой рыхлой клетчатки. Ложе железы замкнуто со всех сторон, причем но направлению кза¬ди, в сторону угла нижней челюсти, как было сказано, оно отделено от ложа околоушной железы плотной фасциалыюй перегородкой (см. рис. 320), благо¬даря которой задний полюс подчелюстной железы отделяется от нижнего по¬люса околоушной. Лишь но направлению кпереди и кнутри клетчатка, окру¬жающая железу, вдоль се протока сообщается с клетчаткой дна ротовой полости.

Вокруг железы, преимущественно но верхнему и заднему ее краю, расположены подчелюстные лимфатические узлы. Они имеются также в толще железы и между листками указанной фасциалыюй перегородки. На¬личие лимфатических узлов и толще подчелюстной железы обусловливает необходимость удалять при метастазах раковых опухолей (например, ниж¬ней губы) не только подчелюстные лимфатические узлы, но и слюнную железу.

Выводной проток железы (duclus subniandibularis) вместе с до-бавочным отростком ее уходит под т. mylohyoidcus, проникает в щель между этой мышцей и т. liyoglossus и далее проходит под слизистой оболочкой дна ротовой полости. Ниже протока в эту же щель проходит' п. hypoglossiis (двига¬тельный нерв языка) в сопровождении v. lingualis (нерв чаще раснола! ается вы¬ше вены, реже — ниже), а выше протока п. lingualis (чувствительный нерв язы¬ка Под глубоким листком второй фасции находятся мышцы, сосуды и нервы М ы щ ц ы . Поверхностный слой мышц составляют mm. digastricus, stylo-hyoideus, inylohyoideus и liyoglossus. Mm. digastricus и stylohyoideus вместе с кра¬ем нижней челюсги составляют границы подчелюстного треугольника, mm. Inylohyoideus и liyoglussus образуют его дно. Mm. mylohyoidei, правая и левая, соединяются но срединной линии в шве, raphe, и составляют почти четырехугольную пластинку — диафрагму рта.

Между линией прикрепления m. mylohyoidcus и краем нижней челюсти остается пространство (подчелюстная ниша). Задний отдел ниши занят подче¬люстной железой, в переднем — проходят п. mylohyoideus (ветвь п. alveolaris inferior), иннервирующий одноименную мышцу и переднее брюшко двубрюш¬ной, а. и v. submclUalis; здесь же находятся 1—2 подчелюстных лимфатических узелка. По наружной поверхности m. hyoglossus проходят v. Imgualis, п. Пу-poglossus, ductus submaiidibularis п. lingualis (см. рис. 322), но внутренней (глу¬бокой) — a. lingualis. Сосуды и нервы. Через латеральный участок подчелюстного тре¬угольника проходит липовая артерия. Она начинается от наружной сонной ар¬терии, проходит вверх и вперед под m. stylohyoideus и заднее брюшко m. digas¬tricus, затем проникает в ложе подчелюстной слюнной железы; здесь она прилегает к глубокой (внутренней) поверхности ее заднего полюса. Далее арте¬рия выходит из ложа железы и, перегибаясь через край нижней челюсти у пе¬реднего края m. massclcr, направляется на лицо. Лицевая вена идет в том на-правлении, но в ложе железы располагается поверхностно, будучи отделена от артерии задним полюсом подчелюстной железы. Небольшой участок области подчелюстного треугольника, где может быть обнажена язычная артерия, носит название треугольника П и р о г о в а ;верхней границей его является ц. hypoglossus, нижней — промежуточное сухо¬жилие m. digaslricus, передней — свободный край m. mylohyoidcus (см. рис.). Дном треугольника является m. hyoglossus; волокна этой мышцы следу"-ет разъединить для обнажения располагающейся позади (глубже) нес язычной артерии. Последняя отходит от наружной сонной артерии на уровне большого рожка подъязычной кости.