2.Правила и способы разъеденения ткани.Оперативный доступ.Хир.Инструменты.

Разъединение тканей в процессе хирургической операции ведет к нарушению их целостности. От врача требуется не только хорошая хирургическая подготовка, но и знание топографической анатомии оперируемой области. Знание топографической анатомии позволит избежать повреждения крупных сосудов, нервов. Квалификация хирурга во многом определяется его бережным отношением к тканям. Чем меньше травмируют ткани в процессе операции, тем быстрее и лучше происходит их заживление.

При операции необходимо не только обеспечить доступ к пораженному органу, участку тела, но и создать благоприятные условия для заживления (наложения швов, повязок, условия для стока отделяемого и т. д.).

Прежде чем приступить к разъединению тканей, хирург должен четко представлять топографическую анатомию оперируемой области, функциональные особенности органа и тканей этой области и только после этого определить величину, форму и направление разъединения.

Для разъединения тканей чаще прибегают к их рассечению, разрезу.

Величина разреза определяется размером органа, глубиной его расположения, необходимостью его удаления или извлечения из него инородных предметов, плода, пораженных тканей, проведением тех или иных манипуляций в оперируемой области (совмещение костных переломов, удаление жидкости, опухолей и т. д.). Хирург должен помнить: разрез должен быть настолько большим, насколько это нужно, и настолько малым, насколько это возможно.

Форма разреза бывает прямолинейная, веретенообразная и лоскутная. Чаще всего используют прямолинейные разрезы, так как они создают наиболее благоприятные условия для заживления раны и по технике выполнения проще других. Веретенообразные разрезы применяют при избытке кожи в оперируемой области (например, при операции пупочных грыж, доброкачественных опухолей и др.) или при наличии в ней патологических процессов (язвы, свищи, рубцовые изменения и т. п.). Лоскутные разрезы чаще применяют при пластических операциях, а иногда их используют для создания наиболее свободного стока гнойных выделений из глубоких ран и затечных полостей.

Направление разреза выбирают с учетом создания наиболее благоприятных условий для заживления раны (обеспечение стоком и др.). Кроме того, направление разреза зависит от анатомо-топографических данных оперируемой области. На боковых поверхностях туловища и шеи обычно применяют вертикальные или близкие к ним косые разрезы, а на дорсальной и вентральной поверхности шеи и туловища -- продольные. Мышцы рассекают, как правило, соответственно ходу мышечных волокон, чем предупреждается значительное зияние ран. В редких случаях (анаэробная инфекция, злокачественная опухоль) допускается рассечение мышц в поперечном направлении.

Мягкие ткани разъединяют тремя способами: разрезом (рассечением), раздвиганием (расслоением) или отдавливанием (отщемлением). В первом случае применяют острые инструменты, а в двух последующих -- тупые. Выбор того или иного способа зависит от вида и расположения ткани, а также характера операции.

1.Разрез (рассечение) тканей. Этот способ широко применяют при оперировании на коже, слизистых и серозных оболочках, фасциях и апоневрозах, мышцах, нервах, кровеносных сосудах и внутренних органах.

Показания к разрезам весьма разнообразны, поэтому различны и способы их выполнения. Однако во всех случаях необходимо соблюдать бережное отношение к тканям и органам, учитывать функциональное значение органа и его восстановительные способности.

Рациональные разрезы должны отвечать следующим основным требованиям: 1) быть достаточно широкими, обеспечивающими свободный доступ к патологическому очагу или органу; 2) не нарушать кровоснабжения и иннервации тканей в оперируемой области, т. е. не травмировать проходящих в зоне разреза крупных сосудов, нервных стволов, а также выводных протоков желез; 3) не вызывать чрезмерно большого зияния раны, затрудняющего соединение ее краев швами или замедляющего заживление незашитых ран; 4) обеспечивать при гнойных операциях свободный сток раневому отделяемому. Величина, форма и. направление разреза в каждом отдельном случае зависят от анатомо-топографических особенностей оперируемой области, характера заболевания и избранного метода операции.

2.Раздвигание (расслоение) тканей. Этот способ часто используют для разъединения мышечной ткани. Плоские мышцы раздвигают по ходу их волокон; а мышцы, соединенные рыхлой клетчаткой, -- в направлении хода спайки. Способом раздвигания тканей пользуются также в процессе удаления новообразований, при закрытом способе кастрации и ряде других операций.

Ткани раздвигают ручкой скальпеля, браншами ножниц, пальцами или марлевыми тампонами, благодаря чему предотвращаются повреждения сосудов и нервов, устраняется чрезмерное зияние раны.

3.Отдавливание (отщемление) тканей. При некоторых операциях (кастрация, удаление опухолей и др.) для отделения тканей и органов путем отщемления применяют специальные инструменты, например лещетки, экразеры, или накладывают лигатуру.

Разъединение костной ткани проводят при заболеваниях костей (костные разрастания, остеомиелиты, некрозы, новообразования), некоторых суставов (гнойный остео-артрит копытного, венечного суставов у крупного рогатого скота).

Разъединять костную ткань можно следующими методами. Остеотомия -- рассечение, резекция -- иссечение части кости на ее протяжении, трепанация -- образование в кости искусственного отверстия. Для разъединения костной ткани используют пилы, долота, трепаны и др.

В хирургической практике часто применяют особый вид разъединения тканей -- ампутацию.

Ампутация -- полное разъединение тканей с удалением периферической части органа; выполняется как на органах, состоящих из мягких тканей, так и имеющих в своей основе кости. Если отсечение органа производится по сочленению, то такая ампутация называется экзартикуляцией - вычленением.

Ампутацию выполняют по четырем главным показаниям: 1) с лечебной целью для сохранения жизни и хозяйственной ценности животного (ампутация языка, матки, вымени, полового члена, фаланг пальцев у парнокопытных, конечностей у мелких животных и др.); 2) по хозяйственно-зоогигиеническим соображениям (ампутация хвостов у ягнят тонкорунных пород овец, а также откармливаемых бычков); 3) для облегчения ухода и эксплуатации.

Рис. 37. Скальпели:

1 -- брюшистый; 2 -- остроконечный; 3 -- прямой пуговчатый; 4 -- изогнутый пуговчатый (тентом); 5 -- серповидный; 6-- резекционный.животных (ампутация рогов у рогатого скота и крыльев у парковых птиц); 4) с косметической целью (ампутация ушных раковин и хвостов у собак).

4.Инструменты для разъединения тканей.

Для разъединения мягких тканей широко пользуются режущими инструментами (скальпели, ножницы), а для фиксации тканей в моменты разъединения применяют пинцеты, раневые крючки, зонды.

Скальпели являются основным режущим инструментом в хирургии. Скальпель -- хирургический нож, состоит из ручки и клинка с режущей частью -- лезвием. В зависимости от формы клинка различают брюшистый, остроконечный, тупоконечный (прямой, изогнутый), серповидный скальпели (рис. 37).

Наиболее распространены брюшистый и остроконечный скальпели. Первый используют для разрезов любой формы, различной длины и глубины; осторожными сепарирующими движениями его кончиком отделяют элементы сосудисто-нервного пучка, препарируют протоки, фасции и др., вскрывают абсцессы.

Ножницы также относятся к режущим инструментам. Ими пользуются при рассечении тканей в глубине раны, при операциях на полых органах (желудок, кишки, глотка, мочевой пузырь и др.), нервах, сосудах, при наложении швов и лигатур; выстригают волос и т. д.

Ножницы бывают прямые (остроконечные, тупоконечные, пуговчатые), изогнутые по плоскости, изогнутые по ребру (рис. 40), а также специального назначения -- кишечные, глазные.

Пинцеты применяются для фиксации тканей при операциях, снятия швов и при перевязках ран. Хирургические пинцеты имеют на одной бранше два острых зубчика, а на другой -- один. Анатомический пинцет имеет рифленые бранши без зубчиков.

Раневые крючки бывают зубчатые (одно-, двух-, трех-зубые) и пластинчатые, острые и тупые, простые и автоматические. Последние называют ранорасширителями. Раневые крючки используют для раздвигания и фиксации краев раны (рис. 41).

Зонды пуговчатые применяют при исследовании глубины ран и направления их раневого канала, а желобоватые -- для фиксации фасций, апоневрозов и брюшины при их рассечении (рис. 42).

Костную ткань разъединяют костными щипцами, пилами, долотами и другими инструментами (рис. 43).

Костные щипцы применяют для откусывания острых краев кости, удаления осколков и резекции ребер.

Долота (прямые, желобоватые, угловые) используют при иссечении костных разрастаний (экзостозов, новообразований) и вскрытии костных полостей.

Трепаны и трефины применяют для образования в кости отверстия, чаще всего при вскрытии костных полостей (гайморовой, лобной и др.). Режущая часть трепана представляет собой цилиндрическую пилу или фрезу, которые приводятся в движение коловоротом, а у трефина -- поворотом рукоятки.

Пилы (дуговые, листовые, проволочные) предназначены для разъединения костей при остеотомиях.

Ложки и кюретки служат для выскабливания кости и удаления патологической грануляции.

Распаторы имеют долотообразную форму и служат для отделения надкостницы от кости; на распаторе вблизи режущей части имеются горизонтальные нарезки. На этих нарезках помещают указательный палец, а рукоятку распатора упирают в ладонь.

Элеваторы, или подъемники, применяют для приподнимания кости и копытного рога.