2. Малый таз

Полость малого таза разделяется на три отдела, или этажа: cavum pelvis peritoneale, cavum pelvis subperitoneale и cavum pelvis subcutaneum. Первый отдел — cavum pelvis peritoneale — представляет собой нижнюю часть брюшной полости и ограничивается (условно) сверху плоско¬стью, проходящей через тазовый вход. Здесь содержатся те органы или части органов таза, которые покрыты брюшиной. У мужчин в брюшинной полости таза располагаются покрытая брюшиной часть прямой кишки, а затем верх¬няя, частично задне-боковые и в незначительной степени передняя стенки мочевого пузыря. У женщин в первом этаже полости малого таза помещаются те же части мочевого пузыря и прямой кишки, что и у мужчин, большая часть матки и ее придатки (яичники и маточные трубы), широкие маточные связки, а также са¬мый верхний участок влагалища (на протяжении 1—2 см). Второй отдел — cavum pelvis subperitoneale — заключен между брю¬шиной и листком тазовой фасции, покрывающим m. levator ani сверху (см. рис. 540). Здесь у мужчин находятся внебрюшинные отделы мочевого пузыря и прямой кишки, предстательная железа, семенные пузырьки, тазовые отделы семявыводящих протоков с их ампулами, тазовые отделы мочеточников. У женщин в этом этаже полости малого таза находятся те же отделы моче-точников, мочевого пузыря и прямой кишки, что и у мужчин, шейка матки, начальный отдел влагалища (за исключением незначительного участка, по-крытого брюшиной)'. Органы, расположенные в cavum pelvis subperitoneale, окружены соединительнотканными футлярами, образованными тазовой фас¬цией Кроме перечисленных органов, в слое клетчатки между брюшиной и та-зовой фасцией располагаются кровеносные сосуды, нервы, лимфатические уз¬лы. Третий отдел — cavum pelvis subcutaneum — заключен между ниж¬ней поверхностью диафрагмы таза и покровами. Этот отдел относится к про¬межности и содержит части органов мочеполовой системы и конечный отдел кишечной трубки. Сюда же относится и выполненная жиром fossa ischiorectalis, расположенная сбоку от промежностного отдела прямой кишки Клетчатка таза отделяет заключенные в нем органы от стенок таза и за-ключена также между органами и окружающими их фасциальными футляра¬ми. Основные клетчаточные пространства полости малого таза находятся в среднем этаже ее cavum subperitoneale В боковых отделах таза, по обе стороны от париетального листка тазовой фасции, залегает клетчатка пристеночного пространства, причем кнаружи от париетального листка лежат крупные нервные стволы, образующие крестцовое сплетение, а внутри — крупные сосуды (внутренние подвздошные). Эта клет¬чатка сопровождает также сосуды и нервы, направляющиеся к внутренним ор¬ганам таза и в соседние области: через foramen infrapiriforme, по ходу нижних ягодичных сосудов и нерва, она имеет связь с клетчаткой ягодичной области, а далее по ходу седалищного нерва — с клетчаткой задней области бедра. Че¬рез canalis obturatorius пристеночное пространство таза сообщается с клетчат¬кой ложа приводящих мышц бедра. Позади симфиза и кпереди от мочевого пузыря находится важное в прак-тическом отношении предпузырное пространство (spatium prevesicale), нередко называемое ретциевым пространством, а по BNA — spatium retropubicum (позадилобковое пространство). Оно ограничено снизу лонно-предстательными (или лонно-пузырными) связками. Следует подчерк¬нуть при этом, что кпереди от мочевого пузыря имеется не одно клетчаточное пространство, а два: предпузырное и предбрюшинное. Наличие двух про¬странств обусловлено существованием особой фасции — предпузырной, по¬крывающей переднюю поверхность мочевого пузыря. Фасция имеет вид тре¬угольной пластинки, боковые края которой достигают облитерированных пупочных артерий, а вершина заканчивается в области пупочного кольца. Та¬ким образом, между поперечной фасцией живота, прикрепляющейся к верхне¬му краю симфиза, и предпузырной фасцией образуется предпузырное про¬странство, а между предпузырной фасцией и брюшиной — предбрюшинное пространство мочевого пузыря С боков предпузырное пространство переходит в околопузырное (spatium paravesicale), достигающее внутренних подвздошных сосудов Позадипрямоки щечное клетчатчное пространство (spatium retrorectale) располагается позади ампулы прямой кишки и ее капсу¬лы, сзади ограничено крестцовой костью, а внизу — фасцией, покрывающей m. levator ani. С боков оно достигает внутренних подвздошных сосудов (клет-чатку, расположенную латерально от прямой кишки, называют параректаль-ной) (см. рис. 546). Вверху позадипрямокишечное пространство непосредст¬венно сообщается с забрюшинным пространством полости живота. В клетчатке ретроректального про¬странства располагаются срединная и латеральные (верхняя и нижняя) крестцовые артерии, венозное спле¬тение, симпатические нервы и кре-стцовые лимфатические узлы. При гнойном поражении парарек-тальной клетчатки возникают глубокие или поверхностные абсцессы (парапрок-титы). Глубокие абсцессы располагаются первоначально выше диафрагмы таза (так называемые пельпио-ректальные абсцес¬сы), затем гной может распространиться кверху, в сторону забрюшинной клетчат-ки, или книзу между волокнами m. levator ani и покрывающих мышцу фасциальных листков, — в fossa ischiorectalis. В этой ям¬ке часто скопляется гной при поверхност¬ных парапроктитах, развивающихся в ок¬ружности промежностного отдела прямой кишки В женском тазу практическое значение имеет клетч^точное про¬странство, расположенное с б о ков от шейки матки, — околоматочное (параметраль-ное) пространство (рис. 542). Оно непосредственно связано с клет¬чаткой, заключенной между листками широкой маточной связки, особенно в области ее основания, где расположены вены маточно-влагалищного сплете¬ния, маточная артерия, мочеточники и маточно-влагалищное нервное сплете¬ние. Клетчатка околоматочного пространства внизу доходит до диафрагмы та-за, вверху сообщается с забрюшинной клетчаткой подвздошной ямки; сбоку и сзади она сообщается через большое седалищное отверстие с клетчаткой яго¬дичной области. Гнойные скопления, образующиеся в околоматочном пространстве, распространяют¬ся чаще по двум основным направлениям: 1) вдоль круглой маточной связки по направле¬нию к внутреннему отверстию пахового канала и оттуда на переднюю брюшную стенку; 2) в сторону подвздошной ямки, оттуда по забрюшинной клетчатке по направлению к поч-кам. Наблюдаются также прорывы гноя в другие клетчаточные пространства таза, в полос¬ти тазовых органов или в смежные области (ягодичная, передняя область бедра).Таким образом, основными клетчаточными пространствами среднего эта¬жа полости малого таза являются следующие: пристеночное, предпузырное, позадипрямокишечное и околоматочное. Позадипузырное и предпрямоки-шечное пространства выражены значительно слабее остальных. Клетчаточным пространством нижнего этажа полости таза является с е -далищно-прямокишечная ямка (fossa ischiorectalis). Содержа¬щаяся здесь клетчатка может сообщаться с клетчаткой среднего этажа в тех случаях, когда происходит разрушение (например, В результате ГНОЙНОГО процесса) фасциального покрова m. levator ani и волокон этой мышцы. По сосудам (vasa pudenda interna) клетчатка седалищно-прямокишечной ямки может сообщаться с клетчаткой среднего этажа таза (через малое седалищное отверстие).