1.Оболочки гм.Эпидуральное и подободочное пространство. Локализация внутричерепных гематом.

ТВЕРДАЯ ОБОЛОЧКА ГОЛОВНОГО МОЗГА (DURA MATER)Эта 'пластинка из плотной фиброзной соединительной ткани. По мнению Н. Н. Бурденко, она состоит из двух листков, которые 'можно отделить друг от друга и ис¬пользовать для закрытия дефектов в оболочке или стен¬ке венозного синуса. Внешний листок расценивается как надкостница, а внутренний — как истинная мозговая оболочка. Твердая мозговая оболочка образует три основных отростка, вдающихся в глубь черепной ко-робки. 'Серп большого мозга (falx cerebri) расположен в са-гиттальной плоскости. Он простирается от гребня ре-шетчатой 'кости до внутреннего 'возвышения затылочной кости и вдается между полушариями 'мозга до мозоли¬стого тела. Серп 'мозжечка (falx cerebelli) является про¬должением 'первого, распространяется до большого от¬верстия затылочной кости и разделяет полушария моз¬жечка. Намет мозжечка (tentorium cerebelli) расположен почти 'в горизонтальной плоскости, натянут от верхних граней каменистой части височной -кости « поперечным бороздам затылочной кости и отделяет затылочные до¬ли больших полушарий мозга от мозжечка.

Серповидные отростки и намет 'мозжечка состоят из удвоенной твердой 'мозговой оболочки. Ее листки обра¬зуют 'между собой 'венозные синусы, представляющие собой проводящие венозную 'кровь .каналы, выстланные изнутри интимой, но не имеющие клапанов. Стенки си¬нусов лишены эластичности, не содержат 'мышечных 'волокон. При рассечении они зияют, что приводит к массивной .кровопотсре. Кроме того, ранение синусов может осложниться присасыванием воздуха в кровяное русло. В эти венозные синусы, или пазухи, притекает кровь из вен 'мозга, вен губчатого вещества костей сво¬да черепа и вен-выпускников (vv. emissariae), проводя¬щих анастомозов от поверхностных сосудов головы. Дви¬жение крови по пазухам мозговой оболочки усиливается благодаря присасывающему действию экскурсии груд' ной «летки. Венозные пазухи твердой оболочки головного мозга Выделяют ряд основных венозных 'пазух (синусов) Верхняя сагиттальная п'азуха (sinus sa-gittalis superior) проходит по средней линии черепа, по¬степенно расширяясь, от слепого отверстия (foramen coecum) и до внутренней, бугристости затылочной ко¬сти. Возможно незначительное отклонение ее 'вправо, реже — .влево от средней линии. Оно более типично для заднего участка пазухи. Ширина синуса от 1 до 3 см. Форма его усложнена за счет 'боковых выпячиваний (lacuna lateralis), глубина .которых 2,5—3 ом. Трепа¬нируя череп, хирург должен учитывать положение 'ве-нозного синуса и его лакун. В пазуху вливаются вены мозга, emissaria parietalis, сообщающиеся с венами сво¬да черепа, и emissaria foramen coeci, анастомозирующие с венами носовой .полости. Нижняя сагиттальная пазуха (sinus sagit-talis inferior) расположена по свободному нижнему краю большого серповидного отростка твердой оболоч¬ки головного иозта. Идя спереди назад и сливаясь с •большой веной мозга (v. magna cerebri), она формирует прямой венозный синус. 'Прямая пазуха (sinus rectus) заложена в верх¬нем отделе мозжечкового намета, у внутренней 'бугри-стости затылочной .кости она сливается с верхней сагиттальной пазухой.

Затылочная пазуха (sinus occipitalis) нахо¬дится на линии прикрепления ,к кости мозжечкового серпа — отростка твердой оболочки головного мозга, следует от 'большого затылочного отверстия до внут-ренней бугристости затылочной 'кости. Сливаясь с 'верх¬ней сагиттальной и прямой пазухами, она в области затылочного бугра образует некоторое расширение ве¬нозного русла, называемого стоком пазух (confluens sinuum).

Поперечная пазуха (sinus transversus) зало¬жена в поперечной борозде затылочной кости, проводит кровь от 'места венозного слияния вперед к .каменистой части височной кости, где переходит в сигмовидную па" зуху. На коже проекция поперечных 'пазух соответствует линии, следующей от наружной 'бугристости за-тылочной 'кости к слуховым проходам..

Сигмовидная пазуха (sinus sigmoideus) сле¬дует по одноименной борозде, расположенной на внут¬ренней поверхности сосцевидного отростка, до яремного отверстия в основании черепа. Она .проводит кровь из поперечной пазухи во внутреннюю яремную вену. Па¬зуха через v. emissaria mastoidea анастомозирует с за-тылочной веной. На лравой стороне сигмовидная 'пазу¬ха обычно шире и глубже вдается в кость, чем слева.Пещеристая пазуха (sinus cavernosus) пред-ставляет собой систему венозных синусов, окружа¬ющих турецкое седло с гипофизом. Свое название па¬зуха 'получила от наличия в ней соединительнотканных (перегородок. Пещеристая пазуха принимает в себя глазничные вены. Это делает опасным развитие 'гнойных процессов .в 'полости глазницы: инфицированные тром¬бы глазничной вены способны проникать в .пещеристую пазуху. Кровь из пещеристой пазухи оттекает по 'пар¬ным верхним и нижним 'каменистым пазухам (sinus petrosus superior et inferior), расположенным в одно-именных бороздах каменистой части височной кости, в сигмовидные пазухи.

В толще твердой оболочки головного 'мозга IB обла¬сти свода черепа проходят 'передние, средние и задние артерии мозговой оболочки и одноименные вены. Пе¬редняя артерия твердой мозговой оболочки (a. menin-gea anterior) отходит от решетчатой артерии, ветви глазничной артерии. В 'переднюю черепную ямку она 'проникает через одноименное отверстие и разветвля¬ется в основном в пределах чешуи лобной 'кости, кро-воснабжает вместе с a. meningea media большой серпо¬видный отросток. Задняя артерия твердой мозговой оболочки (a. me¬ningea posterior) является ветвью восходящей глоточ¬ной артерии. Проходя через яремное отверстие в по-лость черепа, она делится на ветви в пределах чешуи затылочной кости, кровоснабжает заднюю поверхность намета 'мозжечка с малым серповидным отростком. Наиболее крупной из артерий является средняя — a. meningea media. Перелом 'костей черепа нередко со¬провождается повреждением сосуда с излиянием 'крови в эпидуральное пространство, что ведет к сдавливанию мозгового вещества, порождающему тяжелую клиническуЮ картину. В этих случаях необходима перевязйа поврежденной артерии.

Средняя артерия 'мозговой о'болочки отходит от верх-нечелюстной артерии и 'вступает в 'полость черепа через остистое отверстие. В полости черепа сосуд следует то одноименной борозде внутренней поверхности височ¬ной и далее теменной костей. Коротким общим стволом она поднимается несколько выше скуловой дуги и де¬лится на передние и задние ветви, .которые затем на¬правляются вверх и 'кзади. Положение 'ветвей артерий определяется с помощью схемы Кронлсйна. При травме черепа с повреждением описанной артерии 'без раз¬рыва твердой оболочки головного мозга возникают эпи-дуральные гематомы. Локализация их соответствует топографии артерий твердой оболочки мозга и прежде всего a. meningea media, ее ствола и ветвей. Эти гема¬томы сопровождаются выраженными симптомами сдав-ления мозга. Вены твердой оболочки головного мозга парно сопровождают ее артерии: передние и задние впадают в верхнюю сагиттальную пазуху, а средние — ' в крыловидное венозное сплетение.

Лимфатические сосуды оболочки отводят лимфу от лобных и теменных полей в поверхностные околоушные узлы, а от височных и затылочных — в заушные узлы.

В иннервации твердой оболочки головного мозга уча¬ствуют все три ветви тройничного нерва, ветви псри-артериальной нервной системы, а также элементы дру-гих черепных нервов.

Под твердой мозговой оболочкой расположена щель (spatium subdurale), заполненная рыхлой клетчаткой с небольшим количеством серозной жидкости. Возника¬ющие в этом пространстве гематомы могут быть зна¬чительными, так 'ка.к кровь свободно растекается, не так, как в эпидуральном пространстве. В результате. клинические признаки сдавления 'мозга 'выявляются че¬рез .несколько дней после травмы.

ПАУТИННАЯ ОБОЛОЧКА ГОЛОВНОГО МОЗГА (TUNICA ARACHN01DEA) Паутинная о'болочка головного мозга равномерно по¬крывает извилины 'мозга, не заходя в глубину борозд. Она пронизана сетью мелких кровеносных сосудов, что создает впечатление бессосудистости. Оболочка образует выпячивание в виде ворсинок, прободающих твер¬дую оболочку головного мозга и приходящих в 'контакт с венозными пазухами, с их выпячиванием (пахионовы грануляции).

Подпаутинное .пространство (spatium subarachnoida-1е) представляет собой щель, заполненную спинномоз¬говой жидкостью. Оно окружает головной мозг и про¬должается вдоль мозжечка, продолговатого и спинного мозга. Расширенные участки пространства, разделенные друг от друга многочисленными соединительнотканными перекладинами, .называются цистернами (cisternae sub-arachnoidales). Наиболее выраженные из них находят¬ся между мозжечком и продолговатым мозгом (мозжечКово-'бульбарная цистерна), в сильвиевой борозде (ци¬стерна боковой ямки мозга), между перекрестом зрительных нервов и лобными долями мозга (цистерна перекреста), между ножками мозга и воронкой гипо-физа (межножковая .цистерна) и др.

'Подпаутинное пространство сообщается с желудоч¬ками мозга и с одноименным пространством спинного мозга. При травматическом отеке мозга, абсцессах и опухолях цистерны подпаутинного пространства могут сдавливаться, перекрываться, а возникающее наруше¬ние нормального движения ликвора порождает патоло¬гическое состояние центральной нервной системы.

МЯГКАЯ ИЛИ СОСУДИСТАЯ ОБОЛОЧКА ГОЛОВНОГО МОЗГА (PIA MATER, TUNICA VASCULOSA)

Мягкая оболочка головного мозга выстилает вещест¬во мозта, 'проникая во все его борозды и желудочки, где образует сплетения (plexus chorioideus). В оболочке расположена сеть кровеносных сосудов, обеспечивающих кровью мозговое вещество.

Оболочка легко отслаивается от 'мозга — между ней и мозгом обнаруживаются рыхлая клетчатка и щели, содержащие спинномозговую жидкость, что дает осно¬вание говорить о наличии надмозгового пространства (spatium epicerebrale).