2.Щитовидная и паращитовидная железа

Щитовидная железа (glandula thyreoidea)Представлена двумя боковыми долями, соединенными перешейком. Она окружена тонким висцеральным фас-циальным листком, .плотно облегающим все ее контуры. Более поверхностно железу покрывает париетальный листок четвертой фасции шеи. Между этими фасциями расположена рыхлая клетчатка, обильно пронизанная •богатой сетью кровеносных сосудов. Фасция, окутываю¬щая железу, уплотнена в участке между перешейком органа и хрящами гортани; здесь различают среднюю связку у средней линии шеи, идущую от перстневидного хряща к перешейку, и боковые связки, натянутые от до¬лей железы к щитовидному и 'перстневидному хрящам. Для смещения перешейка железы вниз при операции 'необходимо рассекать связку, фиксирующую перешеек. В 25% случаев форма щитовидной железы усложняется в связи с наличием пирамидальной доли, следующей вверх от перешейка или от одной из долей органа. Спе¬реди щитовидной железы расположены грудино-подъ-язычные, грудино-щито.видные и лолаточно-подъязычные мышцы. С боков и сзади к железе примыкают общие сонные артерии и внутренние яремные вены. Сама желе¬за облегает трахею, гортань, слева достигает пищевода.

Кровоснабжается щитовидная железа двумя парами артерий, в .10% случаев—еще непарной артерией. Верхние щитовидные артерии отходят от наружных сон¬ных артерий и подходят к верхним полюсам долей ор¬гана. Нижние щитовидные артерии отходят от щитовид¬но-шейного артериального ствола (ветви подключичной артерии) и подходят к задней поверхности своей доли железы. Вены образуют обильную сеть вокруг органа, которая отдает кровь в vv. thyreoideae superiores et inferiores, plexus thyrcoideus impar ^ерез vv. thyreoideae imae, впадающие в левый плечеголовной венозный ствол. Лимфа оттекает от верхних участков железы ь лимфатические узлы основного сосудистого пучка шеи и от нижних участков — в претрахеальные узлы. Иннер-вируется железа от симпатического ствола, верхнего гортанного и возвратного нервов.Околощитовидные железы (glandulae parathyreoideus)Представлены чаще четырьмя эпителиальными тель¬цами величиной с просяное зерно, расположенными по¬зади долей щитовидной железы и связанными с парие¬тальным фасциальным листком органа. Верхняя пара железок лежит на высоте перстневидного хряща у пи¬щевода, а нижняя—на 1—1,5 см выше нижнего края щитовидной железы, сбоку от трахеи. Железы могут располагаться в собственной фасциальной оболочке щи-товидной железы или даже в ее паренхиме.

3.Декомприсионная трепанация черепа

Декомпрессивная трепанация черепа паллиативная операция: ее производят при повышении давления в случаях неоперабельных опухолей мозга или при прогрессирующем отеке мозга другой этиологии

Костно-пластическая трепанация черепа выполняется с целью доступа в полость черепа. Показаниями для неё являются операции по поводу опухолей и инсультов мозга, ранений сосудов твёрдой мозговой оболочки, вдавленных переломов костей черепа. Отличие костно-пластической трепанации от резекционной заключается в том, что широкий доступ в полость черепа создаётся путём выкраивания большого костного лоскута, который после выполнения оперативного приёма укладывают на место. После такой трепанации не требуется повторной операции с целью ликвидации дефекта кости, как при резекционной трепанации.Подковообразный разрез мягких тканей производят с такимрасчетом, чтобы основание лоскута было внизу. Тогда не пересекаются идущие радиально снизу вверх сосуды и кровоснабжение лоскута мягких тканей не нарушается. Длина основания лоскута не менее 6-7 см. После остановки кровотечения кожно-мышечно-апоневротический лоскут отворачивают книзу на марлевые салфетки и сверху- прикрывают марлей, смоченной изотоническим раствором хлорида натрия или 3 % раствором перекиси водорода. Выкраивание костно-надкостничного лоскута начинают с дугообразного рассечения надкостницы скальпелем, отступив на J см кнутри от краев кожного разреза. Надкостницу отслаивают от разреза в обе стороны на ширину, равную диаметру фрезы, которой затем наносят в зависимости от величины создаваемого трепанационного дефекта 5-7 отверстий с помощью ручного или электрического трепана. Сначала используется копьевидная фреза, а при появлении костных опилок, окрашенных кровью, что свидетельствует о попадании фрезы в диплоический слой кости, копьевидную фрезу заменяют конусовидной или шаровидной фрезой, чтобы не «провалиться» в полость черепа. Участки между этими отверстиями пропиливают проволочной пилой Джильи. Из одного отверстия в другое пилу проводят с помощью тонкой стальной пластинки — проводника Поленова. Распит ведут под углом 45° к плоскости операционного поля. Благодаря этому наружная поверхность лоскута кости оказывается больше внутренней: при возвращении лоскута на место он не проваливается в дефект, созданный при трепанации. Так распиливают все перемычки между отверстиями, кроме одной, лежащей сбоку или снизу по отношению к основанию лоскута мягких тканей. Эту перемычку' надламывают, в результате чего весь костный лоскут остаётся связанным с неповреждёнными участками костей только надкостницей. Костный лоскут на надкостничной ножке, через которую обеспечивается его кровоснабжение, отворачивают. Далее выполняется запланированный оперативный приём. Завершая операцию, сначала зашивают твёрдую мозговую оболочку. Костный лоскут укладывают на место и фиксируют кетгутовыми швами, проведенными через надкостницу, мышцу и сухожильный шлем. Рану мягких тканей послойно зашивают. Резекционную трепанацию иногда используют для проведения декомпрессии — снижения повышенного внутричерепного давления. Такую операцию называют также декомпрессивной трепанацией. Это паллиативная операция: ее производят при повышении давления в случаях неоперабельных опухолей мозга или при прогрессирующем отеке мозга другой этиологии. Цель операции — создание на определенном участке свода постоянного дефекта в костях черепа и твердой мозговой оболочки. Декомпрессивную трепанацию проводят, как правило, в височной области. Это даёт возможность укрыть созданное отверстие височной мышцей, чтобы предотвратить травмирование мозга через это отверстие.

После рассечения мягких тканей и надкостницы крупной шаровидной фрезой создают отверстие в кости, которое дополнительно расширяют с помощью кусачек Люэра в сторону скуловой дуги. Перед вскрытием сильно напряженной твердой мозговой оболочки производят спинномозговую пункцию. Спинномозговую жидкость извлекают небольшими порциями (10-30 мл), чтобы не произошло вклинивания стволовой части мозга в большое затылочное отверстие. Твердую мозговую оболочку вскрывают, давая отток спинномозговой жидкости, после чего рану послойно ушивают, за исключением твёрдой мозговой оболочки.

Билет 21