1.Грудная стенка.

Грудь (thorax) составляет верхнюю часть туловища. Она образована скелетом грудной клетки с покрывающими его мягкими тканями и заключенной в нем грудной полостью.

Области: 1) Ключичная 2) Подключичная 3) Грудинная 4) Область грудной железы 5) Область под грудной железой 6) Боковая область. Линии (я сама вспомню).

Границы области груди проводятся: сверху — по яремной вырезке грудины, грудино-ключичному сочленению и ключице до акромиально-ключичного сочленения, откуда проводится условная линия к вершине остистого отростка VII шейного позвонка; внизу граница проходит вдоль реберной дуги до свободного конца XI ребра, затем по условной линии, соединяющей свободные концы XI и XII ребер, вдоль нижнего края XII ребра к остистому отростку XII грудного позвонка.

Скелет грудной клетки ограничивает грудную полость, которая по форме представ ляет собой усеченный конус, обращенный основанием вниз и несколько сплющенный в переднезаднем направлении (при отсутствии деформаций).

Вверху, в области верхнего отверстия грудной клетки, грудная полость не замкнута, так как органы шеи переходят в средостение; внизу грудная полость замыкается мышечно-сухожильной грудобрюшной преградой (диафрагмой).

Границы грудной полости не соответствуют границам скелета грудной клетки, так как часть органов грудной полости выстоит в область шеи (верхушка легкого, купол плевры), а выше реберной дуги частично расположены органы брюшной полости (печень, желудок, селезенка, почки, надпочечники).

СЛОИ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ

Кожа на передней и боковой поверхности груди тонка, на задней — значительно толще. Она обладает подвижностью и, за исключением области грудины, легко собирается в складки.

Подкожные вены образуют густую сеть, анастомозирующую с ве¬нами соседних областей. Одна из этих вен — v. thoracoepigastrica (их может быть две) — имеет довольно значительное протяжение, начинаясь на уровне пупка.Кожные нервы в верхнем отделе являются ветвями надключичных, на остальном протяжении кожу иннервируют прободающие ветви (передние и боковые) межреберных нервов.Поверхностная фасция образует капсулу молочной железы.Собственная фасция груди имеет характер плотной пластинки лишь в области грудины, где она спаяна с надкостницей. На остальном протя¬жении фасция в виде более тонкой пластинки покрывает мышцы — большую грудную, переднюю зубчатую и наружную косую мышцу живота.

Под собственной фасцией находятся мышцы, относящиеся к плечево¬му поясу и брюшной стенке. Из них mm. pectoralis major и minor покрывают грудную клетку спереди, m. serratus anterior — сбоку, т. latissimus dorsi — сзади и частично сбоку, а m. obliquus abdominis externus берет начало в нижне-боко-вом отделе грудной клетки (см. рис. 348, 426 и 525). Слой этих мышц покрыва¬ет ребра и межреберные мышцы.

Сосуды и нервы. По наружной поверхности передней зубчатой мышцы проходят в вертикальном направлении сосуды и нервы (см. рис. 62 и 348). Топографически они распределяются следующим образом. Наиболее кпе¬реди, вдоль латерального края малой грудной мышцы, проходят vasa thoracica (thoracalia — BNA), lateralia, кзади от них (примерно на расстоянии 1,5—2 см) — m. thoracicus longus (иннервирует переднюю зубчатую мышцу), еще более кзади — п. thoracodorsalis (к широкой мышце спины) и vasa thoracodorsalia. Ко¬нечные ветви a. thoracica lateralis идут вдоль нижнего края большой грудной мышцы. N. thoracicus longus в своей верхней части прикрыт большой грудной мышцей, а нижней частью примыкает к широкой мышце спины. N. thoracodor¬salis и одноименные сосуды прикрыты широкой мышцей спины.

ТОПОГРАФИЯ МЕЖРЕБЕРНЫХ ПРОМЕЖУТКОВ Межреберные промежутки выполнены межреберными мышцами, крове¬носными и лимфатическими сосудами, нервами, лимфатическими узлами. Со¬суды и нервы проходят в межмышечных щелях, называемых иногда межребер¬ными каналами. Межреберная щель образуется вследствие того, что наружная межреберная мышца связана с нижним краем ребра, а внутренняя межребер¬ная мышца — с той частью ребра, которая обращена к грудной полости и рас-положена над реберной бороздой (sulcus costalis).

Таким образом, межреберная щель отграничена сверху реберной бороз¬дой, а снаружи и снутри — межреберными мышцами Наружные межреберные мышцы (mm. intercostales externi) выполняют не весь межреберный промежуток: они не доходят до грудины. На протяжении реберных хрящей их заменяют плотные блестящие апоневротические пластин¬ки, содержащие сухожильные волокна (ligg. intercostalia externa). Направление волокон наружных межреберных мышц и связок — сверху вниз и сзади напе¬ред-Глубже наружных межреберных мышц проходят сосудисто-нервные пуч¬ки: обычно v. intercostalis располагается выше всего, a. intercostalis — ниже ар¬терии В заднем, отделе грудной стенки, до средней подмышечной линии, сосуды проходят в реберной борозде, расположенной вблизи нижнего края ребра, по его глубокой поверхности. Далее кпереди сосуды ребром уже не защищены. Поэтому всякие проколы грудной клетки предпочтительнее производить кзади от средней подмышечной линии или если прокол производится по этой линии, то обязательно по верхнему краю ребра.Межреберные нервы проходят обычно вне пределов реберной борозды, вследствие этого они больше подвержены по¬вреждениям, чем сосуды. По выходе из меж¬позвоночных отверстий межреберные нервы связываются посредством rami communicantes со стволом симпатического нерва, затем, от¬дав тыльные ветви, направляются кнаружи, примыкая на небольшом протяжении непо¬средственно к внутригрудной фасции и плев¬ре (отсюда возможность вовлечения их в про¬цесс при заболеваниях плевры). На дальнейшем пути от межреберных нервов от¬деляются прободающие кожные ветви. Ниж¬ние 6 межреберных нервов иннервируют пе¬редне-боковую брюшную стенку, вследствие чего воспаление плевры и легких нередко вы-зывает иррадиирующие боли в животе. Глубже межреберных сосудов и нервов лежат внутренние межреберные мышцы (mm. intercostales interni). Они тоже не выполняют целиком всего меж¬реберного промежутка: спереди доходят до грудины, а сзади оканчиваются у реберных узлов. Направление волокон внутренних межреберных мышц — об¬ратное ходу наружных межреберных, т. е. снизу вверх и сзади наперед.

Межреберные мышцы, ребра и реберные хрящи изнутри выстланы внут¬ригрудной фасцией (fascia endothoracica). Она же покрывает переднюю поверх¬ность грудных позвонков и диафрагму.

Глубже внутригрудной фасции располагается слой рыхлой клетчатки, ко¬торый отделяет ее от париетальной плевры на всем протяжении последней. Наиболее развита подплевральная клетчатка вблизи позвоночника, с боков от него. Это дает возможность легко отслоить здесь плевру и получить доступ к органам заднего средостения, не вскрывая полости плевры.

В клинике клетчатку между fascia endothoracica и плеврой часто называют параплевральной, а воспалительный процесс в ней — параплевритом. Чаще всего это заболевание связано с туберкулезом легких и плевры и обусловлено воспалением заложенных в параплевральной клетчатке лимфатических узлов. В передние узлы (nodi lymphatici sternales), расположенные по ходу vasa thorac-ica interna, впадают лимфатические сосуды молочной железы и межреберных промежутков передней грудной стенки, в задние узлы (п. I. intercostales posteri-ores), расположенные у головок ребер, — сосуды межреберных промежутков задней грудной стенки.