2.Забрюшинное пространство

Забрюшинное пространство. Стенки забрюшинного пространства. Границы забрюшинного пространства. Забрюшинное пространство расположено в глубине полости живота — между париетальной фасцией живота (сзади и с боков) и париетальной брюшиной задней стенки брюшинной полости (спереди). В нем располагаются органы, не покрытые брюшиной (почки с мочеточниками, надпочечники) и участки органов, покрытые брюшиной лишь частично (поджелудочная железа, двенадцатиперстная кишка), а также магистральные сосуды (аорта, нижняя полая вена), отдающие ветви для кровоснабжения всех органов, лежащих как забрюшинно, так и внутрибрюшинно. Вместе с ними идут нервы и лимфатические сосуды и цепочки лимфатических узлов. Забрюшинное пространство выходит за границы поясничной области в результате перехода его клетчатки в подреберья и подвздошные ямки. Стенки забрюшинного пространства Верхняя стенка забрюшинного пространства — поясничная и реберная части диафрагмы, покрытые париетальной фасцией живота, до lig. coronarium hepatis справа и lig. phrenicosplenicum слева. Задняя и боковые стенки забрюшинного пространства — позвоночный столб и мышцы поясничной области, покрытые fascia abdominis parietalis (endoabdominalis). Передняя стенка забрюшинного пространства — париетальная брюшина задней стенки брюшинной полости. В образовании передней стенки принимают участие также висцеральные фасции забрюшинно лежащих органов: поджелудочной железы, восходящего и нисходящего отделов ободочной кишки. Нижней стенка забрюшинного пространства как таковой нет. Условной нижней границей считается плоскость, проведенная через linea terminalis, отделяющая забрюшинное пространство от малого таза. - Читать далее "Забрюшинная фасция. Границы забрюшинной фасции. Позадипочечная фасция. Фасция Тольдта."

3.Лечение пупочных и бедренных грыж

Бедренные грыжи Различают бедренный способ операций, когда доступ к грыжевому мешку и закрытие бедренного кольца производят со стороны бедра, и паховый способ. В последнем случае доступ к грыжевом}' мешку осуществляется через паховый канал. Бедренный способ. Разрез кожи длиной 10—12 см ведут вертикально над грыжевым выпячиванием начиная на 2—3 см выше паховой связки. Рассекают кожу и подкожную клетчатку, лимфатические узлы и большую подкожную вену сдвигают в сторону. Обнажают грыжевой мешок и тупо выделяют его до шейки, освобождают грыжевые ворота (бедренное кольцо) со стороны бедра. Снаружи защищают бедренные сосуды во избежание их повреждения. Вскрытие грыжевого мешка, ревизию и погружение его содержимого, перевязку шейки и удаление мешка производят так же, как при паховых грыжах. Грыжевые ворота закрывают путем подшивания паховой связки к гребенчатой. Для этого следует оттянуть паховую связку вверх, а бедренную вену кнаружи. Необходимо пользоваться круто изогнутыми иглами, чтобы глубже захватить гребенчатую связку и соединить ее с паховой. Обычно накладывают 2—3 таких шва (рис. 8.48) Наружный серповидный край, ограничивающий подкожную шель, hiatus saphenus, подшивают несколькими швами к фасции гребенчатой мышцы (способ Бассини). Паховый способ. Разрез кожи, подкожной клетчатки, поверхностной фасции и апоневроза наружной косой мышцы живота производят гак же, как при паховых грыжах. После вскрытия пахового канала выделяют семенной канатик и отводят его кверху. Продольно вскрывают заднюю стенку пахового канала — поперечную фасцию. Верхний край этой фасции оттягивают кверху. Проникают в предбрюшинное пространство и в нем отыскивают шейку грьжевого мешка. Грыжу выводят в паховый канал. Освобождают от клетчатки паховую и гребенчатую связки, 2- 3 шелковыми швами позади семенного канатика подшивают паховую связку к гребенчатой (способ Руджи; рис. 8.49). В этом случае паховая связка несколько перемещается вниз, увеличивая высоту пахового промежутка, что создает благоприятные условия дня образования прямых паховых грыж в дальнейшем. Во избежание этого к гребенчатой связке вместе с паховой связкой подшивают нижние края внутренней косой и поперечной мышц живота впереди семенного канатика, что одновременно с ликвидацией бедренного кольца устраняет и паховый промежуток (способ Парлавеччо) .

Пупочные грыжи Разрез кожи продольный по средней линии на несколько сантиметров выше пупка с обходом его слева и продолжающийся на3— 4 см ниже.У тучных больных чаще делают полулунный или овальный разрез, окаймляющий грыжевое выпячивание снизу. Кожу' и подкожную клетчатку рассекают до апоневроза белой линии живота. Отпрепаровывая кожный лоскут слева направо, отделяют кожу с подкожной клетчаткой от грыжевого мешка. Его выделяют до тех пор, пока не будут четко видны грыжевые ворота, образованные плотным апоневротическим краем пупочного кольца. Между шейкой грыжевого мешка и пупочным кольцом вводят желобоватый зонд и по нему рассекают кольцо в поперечном направлении или по белой линии вверх и вниз. Грыжевой мешок окончательно выделяют, вскрывают, вправляют содержимое, отсекают и ушивают брюшину непрерывным кетгутовым швом. Пластика по Мейо производится тогда, когда пупочное кольцо рассечено в поперечном направлении. Накладывают П-образные швы. Верхний лоскут апоневроза прошивают шелком сначала снаружи внутрь отступя от края на 1,5 см; затем этой же нитью делают стежок на нижнем крае апоневроза снаружи внутрь и изнутри кнаружи, отступя от края его лишь на 0,5 см, и выходят на верхнем крае на том же уровне. 'Таких швов обычно накладывают 3: 1 в центре и 2 по бокам. При завязывании нижний край апоневроза перемещают под верхний и фиксируют в виде дупликатуры. Свободный край верхнего лоскута апоневроза подшивают к поверхности нижнего лоскута отдельными узловыми швами (второй ряд швов). Пластика по Сапежко производится тогда, когда пупочное кольцо рассечено продольно. На зажимах Кохера ассистент оттягивает левый край апоневроза и прогибает так, чтобы максимально вывернуть его внутреннюю поверхность. К ней хирург подтягивает и подшивает отдельными узловыми или П-образными шелковымишвами правый край апоневроза, стараясь подвести его по возможности дальше. Свободный левый край апоневроза укладывают поверх правого и подшивают отдельными швами. Достигается апоневротическое удвоение брюшной стенки. Пластика по Лексеру чаще производится у детей при небольших пупочных грыжах путем ушивания пупочного апоневротического кольца шелковым кисетным швом, поверх которого накладывают отдельные узловые швы.

Билет 19

1.Сосцевидная область.Трепанационный треугольник Шипа.

Область определяется контурами сосцевидного отро¬стка, легко прощупываемого через кожу. Верхней гра¬ницей области является линия, соответствующая продол¬жению кзади скуловой дуги.

Кожа области относительно тонкая, в заднем отделе покрыта волосами. Она связана с подлежащей фасцией, так как подкожная клетчатка выражена слабо. Сущест¬вующая поверхностная фасция переходит в сосцевидную область из смежных областей. Тонкие пластинки, пред< ставляющие фасцию, создают влагалища для поверх¬ностных сосудов, нервов и мышц ушной раковины. Они связаны с собственной фасцией. Через нее проходят задние ушные артерия и вена (а. и v. auriculares poste-riores). Лимфатические пути отводят лимфу в заушные лимфатические узлы. К коже области подходят ветви большого ушного и малого затылочного нервов, отходя¬щих от шейного нервного сплетения.

Собственная фасция области выражена лишь в верх¬них отделах, по направлению к вершине отростка она трудно выделима из-за незначительного слоя клетчатки под ней.

Надкостница достаточно плотна, легко отслаивается от передней гладкой поверхности отростка и интимно сращена с костью на протяжении задней, шероховатой его части, там, где прикрепляется грудино-ключично-сос-цевидная мышца (m. sternocleidomastoideus).

В костном массиве отростка за поверхностной уплот¬ненной пластинкой имеются содержащие воздух ячейки различной величины, выстланные слизистой оболочкой. Размеры ячеек увеличиваются по мере приближения к верхнепереднему участку отростка (рис. 14). Здесь они образуют одну из крупных ячеек (antrum mastoideum), сообщающуюся с полостью среднего уха через канал — aditus ad antrum. Степень воздухоносности отростка за-висит от наличия большого числа крупных (пневмати¬ческий отросток) и малого числа мелких ячеек (склеро¬тический отросток). Промежуточное место занимают от¬ростки с диплоэтической структурой. Пневматический отросток встречается в 58%, склеротический — в 10% случаев. С возрастом ячейки становятся крупнее, но к старости вновь наступает процесс склеротизации отро¬стка.

Основная ячейка - сосцевидного отростка (antrum mastoideum) расположена в передневерхнем его квадранте, отстоит на 1,5—2 см от костной поверхности и на 2 мм кзади от костного слухового прохода. При вскрытии пазухи учитывают соседство трех важных ана¬томических элементов. Для определения их положения и локализации основной ячейки отростка можно исполь¬зовать трепанационный треугольник Шипо (Рис. 52). Передняя граница треугольника представлена линией, следующей от spina suprameatum (ость над слуховым отверстием) к вершине сосцевидного отростка, задняя граница — crista или tuberositas mastoidea, верхняя — горизонтальная линия, являющаяся продолжением ску-ловой дуги или linea temporalis. Впереди треугольника проецируется на поверхность лицевой нерв, позади его — сигмовидная венозная пазуха и выше — средняя черепная ямка. Лицевой нерв прилежит к задней стенке слухового прохода, но, как указывает И. Я. Сендульский, лишь к нижней половине его высоты. При ра¬дикальной операции на среднем ухе это позволяет сдалбливать только верхнезаднюю часть костного слу¬хового прохода, а не всю заднюю стенку его. Сигмовидный венозный синус чаще лежит за crista mastoidea, но может быть расположен ближе к слуховому проходу, сокращая основную ячейку отростка до небольших раз¬меров. Подобное .опасное положение венозной пазухи встречается в 1,6% случаев. Венозный синус удален от поверхности сосцевидного отростка на 1,2 см (от 4 до 20 мм). Сигмовидная пазуха на правой стороне головы является более мощной, она сильнее вдается в ячейки сосцевидного отростка.