3.Хир анатомия паховых грыж. Косые,прямые,врождённые,приобретенные,скользящие.

Общая техника операций при косых паховых грыжах

Положение больного на спине. Разрез кожи длиной 10—12 см производят параллельно и на 2 см выше паховой складки от границы ее латеральной и средней трети до лобкового бугорка. Рассекают подкожную клетчатку, глубокий листок поверхностной фасции, между зажимами пересекают a. et v. epigastricae superficiales и достаточно широко обнажают апоневроз наружной косой мышцы живота и расширенное поверхностное паховое кольцо. Через поверхностное паховое кольцо или через отверстие, созданное путем рассечения складки апоневроза, в паховый канал вводят желобоватый зонд и по нему вдоль волокон рассекают апоневроз наружной косой мышцы живота. Края рассеченного апоневроза берут на зажимы и разводят в стороны — обнажаются нижние свободные края внутренней косой и поперечной мышцживота, утолщенный за счет грыжевого мешка семенной канатик,лежащий между мышцами и паховой связкой, а на его поверхности — п. ilioinguinalis. Тупфером очищают от клетчатки желоб паховой связки до места ее прикрепления к лобковой кости, оттягивая при этом вниз нижний лоскут апоневроза наружной косой мышцы живота.Выделение грыжевого мешка. Общую влагалищную оболочку семенного канатика с мышечными волокнами m. cremaster, расположенными поверх нее, рассекают вдоль и среди элементов канатика отыскивают стенку грыжевого мешка, которую узнают по беловатому цвету. Найденный участок стенки грыжевого мешка захватывают зажимами и тупо, а частью остро постепенно выделяют весь грыжевой мешок. Выделение грыжевого мешка производят сначала в дистальном направлении, пока не обнаружится его дно, а затем в проксимальном, до шейки в области глубокого пахового кольца.Выделенный на всем протяжении грыжевой мешок вскрывают между двумя пинцетами ближе к дну, а затем разрез удлиняют вдольмешка под контролем зрения. Если грыжевого содержимого пахового канала к паховой связке подшивают наружный край влагалища прямой мышцы живота, благодаря чему края внутренней косой и поперечной мышц живота достаточно легко низводятся к паховой связке. После наложения глубоких швов семенной канатик укладывают на место и над ним сшивают края рассеченного апоневроза наружной косой мышцы живота, при этом важно не сузить поверхностное паховое кольцо. Из множества других способов аутопластического укрепления задней стенки пахового канала следует отметить способ Постемпского (P.E.Postempsky), По этому способу перемещают в латеральную сторону глубокое паховое кольцо и укрепляют заднюю стенку пахового канала путем подшивания к паховой связке не только внутренней косой и поперечной мышц живота вместе с поперечной фасцией, но и медиального (верхнего) лоскута рассеченного апоневроза наружной косой мышцы живота. Далее создают дупликатуру апоневроза путем подшивания внахлест латерального лоскута апоневроза наружной косой мышцы. Семенной канатик после пластики таким способом остается в подкожной клетчатке, Применение перечисленных способов дает наименьший процент рецидивов. Довольно долго считалось, особенно в России, что при косых паховых грыжах необходимо укреплять переднюю стенку пахового канала. Действительно, при больших грыжах происходит истончение апоневроза наружной косой мышцы живота, т.е. передней стенки пахового канала. Было предложено множество способов ее укрепления (способы Жирара, Жирара—Спасокукоцкого, Кимбаровского) (рис. 8.47). В настоящее время эти способы представляют скорее исторический интерес, поскольку первопричина возникновения паховых грыж — слабость задней стенки пахового канала — не устраняется. Пластика пахового канала при прямых паховых грыжах При прямых паховых грыжах наиболее слабым местом является медиальный отдел задней стенки пахового канала. В связи с этим для его пластики используют все перечисленные способы укрепления задней стенки (способы Бассини, Постемпского и др.). Однако наибольшее укрепление медиального отдела задней стенки достигается способом Кукуджанова: 3—4 швами сшивают заднюю стенку влагалища прямой мышцы живота с гребенчатой связкой на протяжении 3 см от лобкового бугорка. Латеральнее наложенных швов, приподняв крючком внутреннюю косую мышцу живота, сшивают поперечную мышцу живота вместе с рассеченной поперечной фасцией с латеральной частью паховой связки и нижним лоскутом поперечной фасции. Накладывают 3—5 таких швов. Семенной канатик укладывают на вновь сформированную заднюю стенку пахового канала, поверх которого сшивают дупликатурой апоневроз наружной косой мышцы живота. Долго предпринимали попытки использовать для пластики пахового канала сетки из искусственных материалов. Часто это заканчивалось неудачей из-за осложнений, связанных с высокой реактогенностью примененных материалов. Лишь недавно, когда были созданы сетки из полипропилена, результаты такой пластики стали несравненно лучше. Сейчас такие операции под названием способ Лихтенштейна (LL. Lichtenstein) выполняются все чаще и с большим успехом. Заслуживают внимания и быстро развивающиеся способы лапароскопической герниопластики. Чаще всего ослабленные паховые промежутки укрепляют полипропиленовой сеткой из внутрибрюшинного или предбрюшинного доступа. Подкупают малая травматичность операции и очень короткий послеоперационный период (2—3 дня). Уже через неделю пациент может вернуться к работе. Однако высокая стоимость операций и пока еще большое количество противопоказаний вызывают определенную сдержанность хирургов в оценке этих способов. Операции при врожденной паховой грыже Грыжевым мешком врожденной паховой грыжи является незаросший влагалищный отросток брюшины. Семенной канатик прочно фиксирован снаружи к стенке грыжевого мешка, а яичко, покрытое брюшиной м ез о п ер и то н еал ь н о, лежит в грыжевом мешке вместе с грыжевым содержимым. В этих случаях основная цель операции — ликвидация сообщения грыжевого мешка с брюшной полостью. Грыжевой мешок вскрывают продольно. Края грыжевого мешка разводят, взяв на зажимы. Грыжевое содержимое вправляют в брюшную полость, осматривают внутреннюю поверхность мешка. Сообщение с брюшной полостью ликвидируют либо наложением изнутри кисетного шва на шейку грыжевого мешка, либо его обычным перевязыванием. Для этого брюшину грыжевого мешка на задней стенке шейки рассекают поперечно и берут на зажимы. Слегка потягивая семенной канатик и пользуясь инфильтрацией тканей раствором новокаина, марлевым тупфером тупо, осторожно отделяют шейку грыжевого мешка от семенного канатика, лежащего снаружи. Отделив таким образом шейку грыжевого мешка, ее прошивают и перевязывают. Указанным способом изолировать шейку грыжевого мешка удается не всегда, так как элементы семенного канатика спаяны с тонким брюшинным мешком, который при выделении легко рвется. На шейку грыжевого метка можно изнутри наложить кисетный шов с таким расчетом, чтобы семенной канатик не захватить в шов, а как бы перешагнуть через него, захватив брюшину с обеих сторон и оставляя канатик вне шва. Отступя 1,5—2,0 см дистальнее наложенного кисетного шва, стенку грыжевого мешка осторожно рассекают в поперечном направлении. Дистальный край разреза несколько мобилизуют книзу, после чего затягивают и завязывают кисетный шов. Сообщение с брюшной полостью ликвидировано. Грыжевой мешок во избежание образования в дальнейшем водянки оболочек яичка либо иссекают вдоль семенного канатика, оставляя вокрут яичка полоску' брюшины в 1,5—2,0 см, либо выворачивают его и позади канатика и яичка сшивают отдельными кетгутовыми швами (операция Винкельмана). Яичко осторожно погружают на дно мошонки. Пластику пахового канала производят одним из способов, позволяющих укрепить его переднюю стенку.

Билет 18