1.Печень, Желчный пузырь.Печеночно-12перстные связки

Печень расположена в правой подхрящевой, надчрев¬ной и частично 'в левой 'подхрящевой областях. Поло¬жением серповидной связки верхняя поверхность печени разделяется на правую и левую части. На нижней по¬верхности органа имеются правая и левая продольные 'борозды и поперечная — ворота печени. По этим бороз¬дам, расположенным в виде буквы Н, печень делится на четыре доли: правую и левую доли, между которыми спереди имеется квадратная доли (lobus quadratus) и сзади — хвостатая, или спигелиева, доля (lobus cauda-tus Spigelii). Долевое строение печени основано на .внешних ее признаках—бороздах. Оно не соответствует расположе¬нию и ходу кровеносных сосудов и желчных путей. Подчиняясь внутреннему разделению воротной вены, для практической медицины выгоднее делить печень на сегменты, число .которых .неодинаково по данным раз¬личных исследователей. Каждый сегмент представлен участком печеночной ткани с относительно самостоя¬тельным пучком, состоящим из ветви воротной .вены, печеночной артерии, лимфатических путей, нервов и желчного хода. Элементы этого пучка сходятся по ра¬диусу в 'воротах печени. Сегменты разделены .малососу¬дистыми бороздами. Г. Е. Островерхов пишет о существовании у органа 2 долей, 4 секторов и 8 сегментов (по принципу после¬довательного деления сосудов). В правый околосредин¬ный сектор входят V и VIII сегменты, а в правый боко-вой— IV и VII сегменты. Левый околосрединный сектор включает III и IV сегменты, левый боковой—I (спин¬ной) и II сегменты Между сосудами сегментов имеются связующие их анастомозы. Истинно печеночные вены расположены по другому плану, и подчинить .их описанным сегментам не удалось. Одна.ко резекция печени по границам сег¬ментов позволяет операцию выполнять с умеренной травмой сосудов и меньшей кровопотерей.Верхняя граница печени поднимается по правой сред-неключичной линии до хряща V ребра, по средней ли¬нии тела до основания мечевидного отростка грудины и по левой грудинной линии до хряща VI ребра. Нижняя граница органа, соответствующая переднему ее краю, расположена справа по краю реберной дуги, по средней линии тела в пределах средней трети расстояния между мечевидным отростком и пупком и, уходя влево, на¬правляется к .месту соединения хрящей VII и VIII ре-Сер. Влево печень заканчивается в пределах промежут¬ка между левой грудинной и левой окологрудинной ли¬нией. Со стороны спины задняя поверхность печени проецируется 'в границах нижнего края IX и середины XI грудных позвонков. Верхняя поверхность печени при¬лежит к диафрагме, передняя — к диафрагме и передней брюшной стенке, задняя — к позвоночнику, ножкам диафрагмы, аорте, пищеводу и нижней полой вене, ниж¬няя — к правому перегибу ободочной кишки, верхнему полюсу правой почки с надпочечником, начальному от-резку двенадцатиперстной кишки и желудку (приврат¬нику, малой кривизне и кардии). Печень расположена мезоперитонеально. Она окружена брюшиной сверху и снизу и лишена ее с задней стороны. Серозная оболоч¬ка, покрывающая орган, переходит на прилежащие ана¬томические элементы и формирует связки. Серповидная, или подвешивающая, связка печени (lig. falciforme, s. suspensorium hepatis) — удвоенный Листок брюшины, следующий по сагиттальной плоскб-сти от верхней поверхности печени к диафрагме. Связ¬ка эта в свободном крае утолщена, представляется как круглая связка печени (lig. teres hepatis). Она идет от печени к пупку и содержит запустевшую v. umbilicalis. Нередко эта .вена оказывается незапустевшей, что поз¬воляет ее катетеризовать с целью 'введения рентгенокон-трастной массы, крови и лекарственных веществ в сосу¬ды воротной вены. Венечная связка печени (lig. согопа-rium) представляет собой разошедшиеся вправо и влево листки брюшины подвешивающей связки. Она заканчи¬вается по сторонам как lig. triangulare dextra et sinistra и следует от задневерхнего края органа к диафрагме. Печеночно-желудочная и печеночно-двенадцатиперст-ная связки описаны выше. Печеночно-почечная связка (lig. hepatorenale)—не всегда выраженная складка брюшины, следующая от ворот печени • к правой почке. Артериальную кровь печень получает через собствен¬ную печеночную артерию (a. hepatica propria), которая у ворот органа делится на правую и левую ветви, ухо-дящие в соответствующие доли органа. 'К печени кровь притекает также через воротную вену, образующуюся от слияния венозных ветвей желудка, селезенки, кишеч¬ника, поджелудочной железы. В воротах печени вена разделяется на ветви для правой и левой долей органа. Отток крови из печени происходит по 2—4 печеночным венам, впадающим в нижнюю полую вену в зоне кон-такта ее с задней поверхностью органа. Лимфатические сосуды печени подразделяются на по-верхностные и глубокие. Отток лимфы осуществляется: 1) по путям, следующим через 'ворота печени в печеноч-но-двенадцатиперстную связку: в nodi lymphatic; hepa-tici proprii, nodi lymphatici hepatici communis и далее IQ nodi lymphatici coeliaci; 2) по сосудам, направляю¬щимся по венам печени, в .лимфатические узлы nodi lymphatici subdiaphragmatici, nodi lymphatici supradia-phragmatici et retrosternalis, далее в ductus lymphaticuy dexter. Иннервация печени осуществляется ветвями, идущи¬ми от солнечного сплетения, блуждающих и правого диафрагмального нервов. Эти ветви, проходя через пе-ченочно-двенадцатиперстную связку, формируют перед¬нее и 'заднее печеночные сплетения. Желчный пузырь имеет грушевидную форму. Длина его 7—8 см, ширина в области дна 2—3 см, объем 40— 60 см3. У пузыря выделяют дно, тело и шейку. Он рас¬полагается на нижней поверхности печени, в правой са¬гиттальной борозде (рис. 128). Желчный .пузырь про-ецируется на переднюю брюшную стенку в месте пере-сечения правой окологрудинной линии с линией, соеди¬няющей концы десятых ребер. Брюшина покрывает дно желчного пузыря со всех сторон, а тело и шейку — снизу я с боков (мезоперитонеально), так как верхней поверхностью он примыкает к ткани печени, нижней поверхностью тела прилежит к поперечной ободочной кишке, шейкой — к луковичной части двенадцатиперстной кишки, дном — к передней стенке живота. Шейка желчного пузыря направлена кзади и перехо¬дит в проток пузыря (ductus cysticus). В пределах пече-ночно-двенадцатиперстной связки этот проток сливается с 0'бщим печеночным протоком (ductus hepaticus com-munis), образуя желчный проток (ductus choledochus). Общий печеночный проток образуется от слияния пра¬вого и левого долевых протоков печени. Желчный про-ток следует влево и вниз по печсночно-двенадцатипер-стной связке и открывается в области большого дуоде¬нального соска в просвет двенадцатиперстной кишки вместе с протоком поджелудочной железы. Топография отверстий этих протоков различна. Они, располагаясь рядом, могут каждый самостоятельно открываться 'в просвет двенадцатиперстной кишки; открываться в кишку одним отверстием или перед впадением в двенадцатиперстную кишку слиться в общий ствол. Кровоснабжение желчного пузыря осуществляется a. cystica, отходящей от г. dexter a. hepatica propriae. Для отыскания места слияния желчных протоков и это-го сосуда пользуются треугольником Кало, ограничен-ным справа ductus cysticus, слева — ductus hepaticus communis и сверху—пересекающей их a. cystica. Отток венозной крови осуществляется по одноименной 'вене, впадающей 'в воротную вену. Лимфа оттекает от желч-ного пузыря в nodi lymphatic! hepaticae proprii. Печеночно-двенадцати-перстная связка следует от 'ворот печени к верхней го¬ризонтальной 'части кишки. В этой связке справа про-ходит желчный проток (ductus choledochus), слева— собственная печеночная артерия (a. hepatica propria), а позади и между ними — воротная вена. В связке так¬же следуют лимфатические сосуды и волокна симпати¬ческой нервной системы. Plicae duodenalis superior et inferior натянуты от 'задней брюшной полости к flexura duodenojejunalis. Связки 'формируют карманы (recessus duodenojejunalis superior et inferior) различной глуби¬ны. Они могут быть местом образования внутренних грыж живота.