2.Тонкий/толстый кишечник.

Тощая кишка (jejunum) и подвздошная кишка (ileum) за-нимают большую часть нижнего этажа брюшной полости. Петли тощей кишки лежат главным образом влево от срединной линии, петли подвздошной кишки — главным образом справа от срединной линии. Часть петель тонкой кишки помещается в тазу. Jejunum и ileum соприкасаются со следующими органами и образования¬ми. От передней брюшной стенки тонкая кишка отделена большим сальником. Сзади лежат органы, которые располагаются на задней брюшной стенке и от¬делены от тонкой кишки париетальной брюшиной: почки (частично), нижняя часть двенадцатиперстной кишки, крупные кровеносные сосуды (нижняя по¬лая вена, брюшная аорта и их ветви). Сверху тонкая кишка соприкасается с по-перечноободочной кишкой и ее брыжейкой. Снизу петли кишки, опускаясь в полости таза, лежат у мужчин между толстой кишкой (сигмовидной и прямой) сзади и мочевым пузырем спереди; у женщин кпереди от петель тонкой кишки находятся матка и мочевой пузырь. По бокам тонкая кишка соприкасается со слепой и восходящей ободочной на правой стороне, с нисходящей и сигмовид¬ной — на левой. Тонкая кишка укреплена на брыжейке; начиная от flexura duodenojejunalis до перехода в толстую кишку она покрыта брюшиной со всех сторон, за исклю¬чением узкой полоски, где прикрепляются листки брыжейки. Благодаря нали¬чию брыжейки подвижность тонкой кишки весьма значительна, однако длина (высота) брыжейки на протяжении кишки различна, а потому и подвижность ее не везде одинакова. Наименее подвижна тонкая кишка в двух местах: вбли¬зи начала тощей кишки, у flexura duodenojejunalis, и у конца подвздошной киш¬ки, в области подвздошно-слепокишечного (илеоцекального) угла. Корень брыжейки тонкой кишки (radix mesenterii) имеет косое направление, идя свер¬ху слева вниз и направо: от левой половины тела II поясничного позвонка к правому крестцово-подвздошному сочленению (рис. 455). Длина корня бры¬жейки 15—18 см. Кровоснабжение тонкой кишки осуществляется верхней брыжееч¬ной артерией; которая дает многочисленные ветви (до 20 и более) — аа. jejunal-es и аа. ilei — к тонкой кишке, а также ряд ветвей к правой половине ободоч¬ной кишки (рис. 456). Проходя между листками брыжейки, артерии делятся вскоре на ветви, образующие дуги, или аркады. Из последний возни¬кают сосуды, вновь делящиеся и образующие дуги. В результате получаются артериальные брыжеечные дуги первого, второго, третьего (и даже четвертого, пятого) порядка. В самых начальных отделах тощей кишки имеются лишь дуги первого порядка, а по мере приближения к илеоцекальному углу строение со¬судистых аркад усложняется и количество их увеличивается. Вены тонкой кишки являются ветвями верхней брыжеечной вены. Нервы тонкой кишки сопровождают ветви верхней брыжеечной арте¬рии; они являются ветвями верхнего брыжеечного сплетения.

Отводящие лимфатические сосуды тощей и подвздошной ки-шок (млечные сосуды) сходятся в корне их брыжейки, но по пути прерывают¬ся многочисленными брыжеечными лимфатическими узлами (nodi lymphatici mesenterici), количество которых достигает 180—200. Они располагаются, по Д. А. Жданову, в 4 ряда. Центральными у узлами, через которые проходит лимфа из всей тонкой кишки (за исключением двенадцатиперстной), считаются 2—3 лимфатических узла, лежащие на стволах верхних брыжеечных сосудов в том месте, где они покрыты поджелудочной железой. Выносящие сосуды этих узлов частью впадают в корни грудного протока, частью — в узлы, расположен¬ные на передней и боковых поверхностях брюшной аорты (nodi lymphatic! lum-bales).

ТОЛСТАЯ КИШКА Чтобы отличить толстую кишку от тонкой, следует помнить следующие 4 особенности толстой кишки. 1. На толстой кишке продольная мускулатура рас¬полагается не в виде сплошного слоя, как на тонкой, а в вице трех полос (лент) — teniae coli, отчетливо просвечивающих через брюшину. На тонкой и прямой кишках teniae отсутствуют. 2. На толстой кишке имеются вздутия — haustra. В промежутках между вздутиями на стенках кишки есть циркулярные борозды, где кольцевая мускулатура сильнее выражена, а слизистая образует складки, вдающиеся в просвет кишки. На тонкой кишке haustra отсутствуют. 3. Стенки толстой кишки снабжены жировыми привесками — appendices epiploicae. На тонкой кишке их нет. 4. В нормальном состоянии толстая кишка отличается серовато-голубым оттенком, а тонкая кишка имеет светло-розовый цвет.Слепая кишка (caecum) с чревообразным отростком (appendix) располага-ется в правой подвздошно-паховой области, что соответствует правой под-вздошной ямке. Основание червеобразного отростка обычно проецируется в точке Мак Бурнея, соответствующей границе между наружной и средней третью linea spinoumbilicalis. Однако эта проекция соответствует положению основания от¬ростка лишь в редких случаях. Более точной для основания червеобразного от¬ростка проекцией является точка Ланца, которая лежит на linea bispinalis, на границе между наружной и средней ее третью (рис. 458). Но и эта проекция от¬вечает положению основания отростка лишь в 20% случаев. Любая из предло¬женных для червеобразного отростка проекцией применима лишь к людям оп¬ределенного возраста, так как слепая кишка с возрастом перемещается книзу (В. Н. Шевкуненко). Слепая кишка обычно покрыта брюшиной со всех сторон, тем не менее наличие хорошо выраженной брыжейки отмечается не так часто. В редких случаях наблюдается наличие общей брыжейки для слепой кишки, конечного от¬дела подвздошной и начального отдела восходящей кишок. Тогда весь этот от¬дел брыжейки называется mesenterium ileocaecale; при этом caecum обладает ненормальной подвижностью, что может создать условия для заворота ее. На¬конец, в исключительных случаях задняя стенка слепой кишки лишена брю¬шинного покрова и примыкает вместе с червеобразным отростком непосредст¬венно к забрюшинной клетчатке. Отросток имеет свою брыжейку (mesenteriolum), направляющуюся к сле¬пой кишке и конечному отделу подвздошной кишки. При умеренном наполнении слепая кишка прилегает к m. iliopsoas; от этой мышцы кишка отделена париетальной брюшиной, слоем забрюшинной клетчатки и подвздошной фасцией. Сильно раздутая газами кишка мо¬жет выполнять всю подвздошную ямку. При слабом наполнении cae¬cum прикрыта спереди петлями тонкой кишки.Своим внутренним краем сле¬пая кишка может примыкать к пра¬вому мочеточнику, отделенному от нее париетальной брюшиной, а не¬редко кишка покрывает мочеточ¬ник в том месте, где он подходит к общим подвздошным сосудам.Прощупать неизмененный червеобразный отросток через пе¬реднюю брюшную стенку практи¬чески невозможно, так как в 96% случаев он покрыт другими отдела¬ми кишечника и лишь в 4% случаев располагается непосредственно по¬зади передней брюшной стенки, впереди кишечника (Т. Ф. Лавро-ва). Патологически утолщенный отросток иногда пальпируется.Наиболее часто червеобразный отросток начинается от задне-внутренне-го сегмента слепой кишки, несколько выше ее дна. Основание отростка распо-лагается у места схождения трех продольных лент толстой кишки (teniae); од¬нако достаточно при отыскании отростка определить одну переднюю (свободную) ленту слепой кишки (tenia libera) — прямым продолжением этой ленты является червеобразный отросток (рис. 459). Он спускается затем книзу и медиально, переходя через linea terminalis в малый таз. Нижний конец отро¬стка пересекает vasa testicularia (у женщин — ovarica) и vasa iliaca externa, лежа¬щие забрюшинно, и в малом тазу может соприкасаться с мочевым пузырем или прямой кишкой (в зависимости от его длины); у женщин он может доходить до яичника и маточной трубы. Примерно в 9% случаев наблюдается ретроцекаль-ное положение отростка, при котором он часто имеет восходящее направление, достигая почки (ее передней поверхности) и даже печени. В очень редких слу¬чаях отросток лежит не только позади слепой кишки, но и за брюшиной, по-груженный в толщу забрюшинной клетчатки (ретроперитонеальное положение отростка). Для отыскания червеобразного отростка следует вначале определить сле¬пую кишку. При этом руководствуются тем, что слепая кишка занимает край¬не правое в отношении всего кишечника положение и искать ее следует, про¬двигая пальцы от правой боковой брюшной стенки кнутри (влево). Далее надо уметь отличить слепую кишку от поперечноободочной и сигмовидной , так как последние могут иногда при длинной брыжейке перемещаться в правую под¬вздошную ямку: поперечноободочную кишку определяют по тому, что она имеет брыжейку и хорошо выраженные жировые привески, которые отсутству¬ют или слабо выражены на caecum. Самым правильным приемом для нахождения червеобразного отростка является отыскание илеоцекального угла, образованного конечным отрезком подвздошной кишки и слепой кишкой. Вторым способом является отыскание места схождения трех продольных лент слепой кишки или одной передней лен¬ты. Большие затруднения при отыскании червеобразного отростка могут встретиться при его ретроцекальном или ретроперитониальном положении. Здесь может оказать услугу следующий установленный на большом клиниче¬ском материале факт. Если конечный отрезок подвздошной кишки подтянут посредством особой складки брюшины ко входу в малый таз и правой под¬вздошной ямке (рис. 460), то в 9 из 10 таких случаев червеобразный отросток оказывается лежащим позади слепой кишки. И тогда для его обнаружения сле¬дует рассечь брюшину кнаружи от caecum, после чего повернуть слепую киш¬ку таким образом, чтобы задняя поверхность ее была обращена кпереди. При этом выявится червеобразный отросток. Выше и ниже места впадения подвздошной кишки в толстую имеются карманы брюшины (см. рис. 459). Один из них располагается выше подвздош¬ной кишки, другой — ниже ее (recessus ileocaecalis superior и inferior). Третий карман находится позади слепой кишки, между ней и задней брюшной стенкой (recessus retrocaecalis) .Кровоснабжение слепой кишки и червеобразного отростка осуще¬ствляется подвздошноободочной артерией (a. ileocolica), ветвью верхней бры¬жеечной артерии. Ствол a. ileocolica проходит в забрюшинной клетчатке и дос-тигает илеоцекального угла, где делится на 4—5 ветвей. Одной из них является артерия червеобразного отростка (a. appendicularis), которая проходит в толще брыжейки отростка, вдоль свободного края ее, до конца отростка (см. рис. 459). Вены слепой кишки и червеобразного отростка являются притоками v. ileocolica, впадающей в верхнюю брыжеечную вену. Иннервация слепой кишки и червеобразного отростка осуществля¬ется ветвями верхнего брыжеечного сплетения. Регионарьными узлами первого этапа для отводящих лимфатических сосудов слепой кишки и червеобразного отростка являются узлы, расположенные в области илеоцекального угла, по ходу ветвей a. ileocolica. Они располагаются спереди и сзади от слепой и восходящей обо¬дочной кишок и у основания червеобразного отростка. Лимфатические узлы червеобразного отростка непостоянны; чаще бывает один nodus lymphaticus ap¬pendicularis (в брыжейке отростка). Относящие сосуды лимфатических узлов илеоцекального угла впадают в узлы, расположенные по ходу ствола a. ileocol¬ica Восходящая ободочная кишка (colon ascendens) лежит в правой боковой области живота, причем несколько ближе к срединной линии, чем нисходящая ободочная. Позади восходящей ободочной кишки находятся мышцы задней брюшной стенки и нижняя часть правой почки, отделенные от кишки клетчаткой и фас¬циями. Спереди и с боков кишка соприкасается с переднебоковой брюшной стенкой или частично прикрыта большим сальником и петлями тонких кишок.

Правая (печеночная) кривизна (Пехига coli dextra) лежит в правом подреберье (скелетотопия — см. табл. 4 и рис. 449). Спереди и сверху ее покрывает правая доля печени, а тотчас кнутри правая кривизна соприкаса¬ется с дном желчного пузыря. Поперечноободочная кишка (colon transversum), начавшись в правом под¬реберье, переходит в собственную надчревную и пупочную области и затем достигает левого подреберья. Поскольку левая кривизна ободочной кишки сто¬ит выше правой, colon transversum располагаются обычно несколько косо. Поперечноободочная кишка граничит вверху с печенью, желчным пузы¬рем, большой кривизной желудка и селезенкой; внизу — с петлями тонкой кишки; спереди — с большим сальником и с передней брюшной стенкой; сза¬ди—с двенадцатиперстной кишкой и поджелудочной железой, которые отде¬лены от поперечноободочной кишки ее брыжейкой и париетальной брюши¬ной. Левая (селезеночная) кривизна (Пехига coli sinistra) распо¬лагается в левом подреберье (скелетотопия — см. табл. 4 и рис. 449). Вверху се-лезеночная кривизна подходит к нижнему полюсу селезенки, а сзади частично примыкает к левой почке, будучи отделена от нее брюшиной и забрюшинны-ми тканями.Нисходящая ободочная кишка (colon descendens) лежит в левой боковой области живота, причем несколько дальше от срединной линии, чем восходя-щая ободочная. Она располагается впереди мышц задней брюшной стенки и наружного края левой почки. Спереди colon descendens прикрыта обычно пет¬лями тонкой кишки. Сигмовидная кишка (colon sigmoideum) проецируется в левой подвздош-но-паховой и в надлобковой областях. Начальный отдел ее располагается в ле¬вой подвздошной ямке, конечный.— в малом тазу. В случаях, когда кишка рас¬тянута, она может заходить значительно вправо от срединной линии. В подвздошной ямке позади кишки, брюшины и забрюшинной клетчатки располагается m. iliopsoas, а на уровне пограничной линии — общие подвздош¬ные сосуды: спереди сигмовидная кишка покрыта петлями тонкой кишки, ес¬ли пуста, и прилегает к передней брюшной стенке, если растянута. Брыжейка сигмовидной кишки (mesecolon sigmoideum) име¬ет линию прикрепления, начинающуюся на подвздошном гребне и оканчиваю¬щуюся в тазу на границе между II и III крестцовым позвонком. Эта линия об¬разует два колена, угол между которыми приближается к прямому, вершина его отвечает пограничной линии и подвздошным сосудам (см. рис. 455). Здесь же париетальная брюшина образует складку над проходящим мочеточником, а между этой складкой и брыжейкой сигмовидной кишки имеется щелевидный карман — recessus intersigmoideus, где иногда образуются грыжи. Названный recessus является местом, где позади брюшины легче всего отыскивается левый мочеточник.Кровоснабжение осуществляется ветвями двух систем — верхней и нижней артерий (рис. 461). Первая дает ветви: 1) a. ileocolica, которая снабжает конечный отдел подвздошной кишки, червеобразный отросток, слепую и нижнюю части восходящей; 2) a. colica dextra снабжает верхнюю часть восходящей ободочной кишки, печеночную кривизну и начальный отдел поперечнообо-дочной кишки; 3) a. colica media проходит между листками брыжейки попереч-ноободочной кишки и снабжает большую часть этой кишки (артерию надо ща-дить при операциях, связанных с рассечением брыжейки поперечноободочной кишки или желудочно-ободочной связки). Кроме того, желудочно-ободочная связка, как показывают исследования на трупах и наблюдения во время опера¬ций на больных, почти всегда бывает спаяна с брыжейкой поперечноободоч¬ной кишки, преимущественно на уровне пилорической части желудка. В зоне спаяния этих элементов брюшины артериальные аркады, образованные ветвя¬ми средней ободочной артерии, расположены вдвое чаще, чем вне этой зоны. Поэтому рассечение желудочно-ободочной связки при операциях на желудке целесообразно начинать на 10—12 см левее привратника во избежание повре-ждения аркад средней ободочной артерии. От нижней брыжеечной артерии отходят ветви: 1) a. colica sinistra, снаб¬жающая часть поперечноободочной кишки, селезеночную кривизну ободоч-ной кишки и нисходящую ободочную кишку; 2) аа. sigmoideae, идущие к сиг-мовидной кишке; 3) a. rectalis superior (a. haemorrhoidalis superior — BNA), идущая к прямой кишке.

Перечисленные сосуды образуют аркады, подобные имеющимся на тон¬ких кишках. Дуга, образовавшаяся при слиянии ветвей средней и левой обо-дочных артерий, проходит между листками брыжейки поперечноободочной кишки и обычно хорошо выражена (ее называли прежде риолановой дугой — arcus Riolani). Она снабжает левый конец поперечноободочной кишки, селезе¬ночный изгиб ободочной кишки и начало нисходящей.

При перевязке верхней прямокишечной артерии (в связи с оперативным уда¬лением высоко расположенной раковой опухоли прямой кишки) может быть рез¬ко нарушено питание начального отрезка прямой кишки. Это возможно потому, что выключается важная коллатераль, связывающая последнюю сосудистую арка¬ду сигмовидной кишки с a. haemorrhoidalis (a. rectalis — PNA) superior (см. рис. 461). Место слияния этой артерии с a. haemorrhoidalis siperior называют "критиче¬ской точкой" и предлагают перевязывать прямокишечную артерию выше этой точки: тогда кровоснабжение начального отдела прямой кишки не нарушается.

На протяжении сосудов кишечника имеются и другие "критические точ¬ки". К их числу относится, например, и ствол a. colica media. Перевязка этой артерии может вызвать омертвение правой половины поперечноободочной кишки, поскольку артериальные аркады a. colica sinistra обычно не могут обес¬печить кровоснабжение этой части кишки