1.Подколенная ямка

На задней поверхности при согнутой 'в коленном су¬ставе ноге .отчетливо вырисовывается подколенная ямка (fossa poplitea). Она ограничена сверху и медиально сухожилиями полусухожильной :и полуперепончатой мышц, сверху и латерально—сухожилием двуглавой мышцы бедра и снизу — двумя головками икроножной мышцы (.рис. 158). Кожа области тонкая, подвижная. В подкожной клетчатке посередине подколенной ямки проходит v. saphena parva, которая .в пределах ямки прободает собственную фасцию и впадает в подколен¬ную вену. Глубже лежат поверхностная фасция и за ней — f. poplitea, являющаяся продолжением широкой фасции бедра и дистальнее переходящая в апоневроз 'го¬лени. За собственной фасцией находятся мышцы, обра¬зующие подколенную ямку. Дно впадины составляет 'в верхней ее части planum popliteum — площадка тре¬угольной формы на задней поверхности эпифиза бедра, а ниже — задняя стенка 'суставной с'ум'ки .коленного су¬става, прикрытая lig. popliteum obliquum, еще ниже — .m. popliteus. Подколенная ямка заполнена жировой клетчаткой, окружающей сосудисто-нервный пучок. Его элементы располагаются в следующем порядке. Сразу за собственной фасцией проходит п. tibialis, который пересекает ямку посередине и является продолжением седалищного нер'ва. В подколенной впадине, ломимо мышеч мышечных ветвей, от него отходит п. cutaneus surae me-dialis. Большеберцовый нерв переходит затем е canalis cruro-pop'liteus. В этом же слое располагается другой нерв, который возникает 'после деления седалищного нерва,—п. fibularis communis. Он направляется от •верхнего угла подколенной ямки кнаружи и прикрыт .краем сухожилия двуглавой мышцы бедра. От общего малоберцового йерйа отходит п. cutaneus sua-ae lateralis. Глубже и несколько медиальное большеберцового нер-ва проходит подколенная вена, чаще одиночная. Еще глубже и кнутри, на planum popliteum и суставной сум-'ке, отделенная от них лишь слоем клетчатки находится подколенная артерия, являющаяся продолжением бед¬ренной артерии. В области подколенной ям.ки артерия отдает ветви к коленному суставу. Они принимают уча¬стие в образовании его артериальной сети: аа. genus superiores medialis et lateralis, аа. genus inferiores me-dialis et lateralis и между ними — a. genus media. Рядом с крупными сосудами располагаются лимфатические уз¬лы подколенной впадины.

2.12-ти перстная кишка

12-ти перстная кишка Различают 4 отдела двенадцатиперстной кишки (duodenum): верхнюю часть — pars superior, нисходящую — pars dcscendens и нижнюю — pars inferior, в которой выделяют горизонтальную часть — pars liorizontalis и восходящую — pars ascendens. Последняя переходит в тощую кишку, образуя перегиб — Пехи-ra duodenojejunalis Стенки начального отдела двенадцатиперстной кишки (верхняя горизон¬тальная часть) более тонки, чем в остальных отделах кишки; начальный отдел более подвержен расширениям, более подвижен, а слизистая оболочка егогладкая (круговые складки отсутствуют). В силу указанных особенностей строения и в связи с тем, что этот отдел кишки по сравнению с другими чаще поражается язвенным процессом, в клинике ему придают особое значение. Часть этого отдела кишки, заключенную между привратником и проходящей позади кишки желудочно-двенадцатиперстной артерией, выделяют под назва¬нием луковицы (bulbus duodeni) вследствие формы ее, которая определяется при рентгенологическом исследовании. На слизистой оболочке зад не-внутрен¬ней полуокружности нисхо¬дящей части, примерно на уровне ее середины, открываются ductus choledochus

Двенадцатипер¬стная кишка лежит глу¬боко и нигде к передней брюшной стенке непосред-ственно не примыкает. Она находится в пределах собст¬венно надчревной и пупоч¬ной областей. По своему положению часть кишки от¬носится к верхнему этажу брюшной полости, часть — к нижнему. Верхняя часть кишки покрыта брюшиной со всех сторон, а остальные отделы — лишь спереди. Положение различных отделов двенадцатиперст¬ной кишки по отношению к скелету видно на рис. 452. Выше mesocolon transver-sum двенадцатиперстная кишка покрыта спереди пе¬ченью и шейкой желчного пузыря, а ниже mesocolon — поперечноободочной киш¬кой, петлями тонкой киш¬ки и корнем ее брыжейки, верхними брыжеечными сосудами. Последние покрывают восходящую часть двенадцатиперстной кишки и примыкают к flexura duodenojejunalis, причем а. mesenterica superior — справа от артерии. У riexura duodenojejunalis из верхней брыжеечной артерии возникает a. colica media, идущая между листками брыжей¬ки поперечноободочной кишки. Позади duodenum располагаются: вверху — а. gastroduodenalis и ductus choledochus, в нисходящей части — ворота правой почки с ее сосудами, нижняя полая вена. Кнаружи от duodenum располагает¬ся печеночный изгиб ободочной кишки, кнутри — головка поджелудочной железы. Кровоснабжение кишки осуществляется в основном двумя ар¬териями: a. pancreatico duodenalis superior (из a. gastroduodenalis) и a. pancreati-coduodenalis inferior (из a. mesenterica superior). Часто, однако, в кровоснабже¬нии кишки участвует пять артерий: три из системы чревной артерии и две из верхней брыжеечной. Верхняя и нижняя поджелудочно-двенадцатиперстные артерии проходят в борозде между duodenum и pancreas, где образуют артериальную дугу, снаб¬жающую своими ветвями переднюю и заднюю стенки duodenum, преимущественно в нисходящей ее части. Верхняя горизонтальная часть органа снабжает¬ся кровью из дуги, которую вокруг нее образуют ветви аа. pancreaticoduodenalis superior и gastroepiploica dextra. Иннервация двенадцатиперстной кишки осуществляется тремя ис-точниками: верхним брыжеечным сплетением, передним и задним печеночны¬ми и сплетениями и солнечным сплетением. Регионарьными лимфатическими узлами первого этапа для отводящих сосудов двенадцатиперстной кишки являются в основ¬ном передние и задние поджелудочно-двенадцатиперстные узлы.

3 Эзофаготомия — вскрытие П. Показана для чреспищеводного вскрытия абсцессов около П., а главным образом для извлечения инородных тел, которые не могут быть удалены через эзофагоскоп. Эзофаготомия в грудном отделе П.— см. выше Опухоли П. В шейном отделе доступ осуществляется разрезом слева по переднему краю грудино-ключично-сосковой мышцы, а справа — только если инородное тело заведомо перфорировало правую стенку П. Мышцу и сосудистый пучок оттягивают латерально, щитовидную железу с грудино-подъязычной и грудино-щитовидной мышцами — медиально. Лопаточно-подъязычную мышцу и нижнюю щитовидную артерию пересекают

(последнюю между лигатурами). Нужно остерегаться повреждения возвратного нерва. Тупо раздвинув клетчатку, обнаруживают стенку пищевода, которая имеет красноватую окраску и заметные продольные мышечные волокна. Взяв П. на лигатуры-держалки, проведенные через всю толщу стенки, вскрывают его продольно. Выполнив необходимые манипуляции, П. зашивают узловым двухэтажным швом (тонкий кетгут). Узлы швов на слизистую оболочку и частично мышечную оболочку должны быть обращены в просвет пищевода. Второй ряд швов накладывают только на мышечную оболочку. Швы нельзя затягивать туго (опасность прорезывания). Только при очень тяжелой инфекции окружающей клетчатки и значительной деструкции стенок П. рану его не зашивают. Рану на шее следует оставлять открытой и дренировать тонкими масляно-бальзамическими тампонами. После операции вводят через нос тонкий желудочный зонд для питания больного в течение 6—8 дней и назначают антибиотики.

УШИВАНИЕ РАН СЕРДЦАЕсли рана располагается в области проекции сердца (грудина и прилегаю¬щий слева участок реберных хрящей и межреберий), что дает основание пред¬полагать изолированное ранение сердца, следует делать разрез через имею¬щуюся рану, постепенно расширяя ее, стараясь не повредить плевру. При этом производят необходимую хирургическую обработку раны грудной стенки. Когда одновременное повреждение плевры и легкого очевидно, необходи¬мо сразу проникнуть в грудную полость более широким чресплевральным раз¬резом и одновременно с сердцем подвергнуть осмотру и легкое. В большинст¬ве случаев при ушивании ран сердца используют чресплевральный доступ. Положение больного на спине, ножной конец операционного стола слегка опущен. Обезболивание.Интратрахеальный наркоз, местная анестезия. Техника операции. Сначала проводят вертикальный разрез по парастер-нальной линии слева от IV до VI ребра; затем линию разреза направляют гори¬зонтально по четвертому межреберью до передней подмышечной линии. Вскрывают полость плевры по четвертому межреберью и пересекают хрящ IV ребра, а при недостаточной податливости грудной стенки еще III или V ребер¬ный хрящ. Рану расширяют специальнымранорасширителем для грудной клет¬ки. Рану перикарда расширяют ножницами до 8—10 см; при ранениях задней стенки сердца рекомендуется рассекать перикард по ходу длинной оси сердца на 1 см кпереди от диафрагмального нерва. При рассечении перикарда быст¬рым движением закрывают рану сердца указательным пальцем и этим останав¬ливают опасное кровотечение. Края разреза перикарда захватывают кровооста¬навливающими зажимами и осторожно подтягивают их кпереди, чем достигается некоторая фиксация сердца, необходимая для наложения швов. Рану ушивают узловыми шелко¬выми швами (рис. 392) с проме¬жутками в 0,5 см с таким расче¬том, чтобы они не проникали через эндокард в полость сердца. Однако доказано, что швы, на¬ложенные на рану сердца через все слои, включая эндокард, бо¬лее герметичны и не служат при¬чиной образования тромбов (Е. П. Глинская). Швы затягива¬ют до соприкосновения краев ра¬ны, избегая прорезывания мыш¬цы. После ушивания раны сердца перикардиальную полость осво¬бождают от сгустков крови; раз¬рез перикарда ушивают редкими кетгутовыми швами. Рану груд¬ной клетки зашивают послойно..операции на пищеводе.эзофаготомия.Шов раны пищевода

Билет 14