2.Пункция плевральной полости

Пункция полости плевры

Пункцию плевры осуществляют с целью удаления либо экссудата, либо воздуха при пневмотораксе. В первом случае местомдля пункции являются седьмое или восьмое межреберье между лопаточной и средней подмышечной линиями. Выше этого уровня пункция нецелесообразна, так как в этом случае игла может оказаться выше уровня жидкости, при пункции ниже существует опасность повреждения органов полости живота (печени). Кзади от лопаточной линии и кпереди от средней подмышечной линии межрёберный сосудисто-нервный пучок выходит из-под края ребра и может быть повреждён. Воздух удаляют, проводя пункцию во втором или третьем межреберье по среднеключичной линии. И в том, и в другом случае иглу вкалывают по верхнему краю нижележащего ребра.

Чаще всего пункцию проводят в положении больного сидя, его голова и туловище должны быть наклонены вперед, а плечо на стороне пункции отведено вверх и вперед. После анестезии кожи (лимонная корочка) в точке намеченного прокола инфильтрируют все ткани межреберья, ориентируясь на верхний край ребра. Кожу в точке пункции слегка сдвигают и фиксируют указательным пальцем левой руки, чтобы после извлечения иглы образовался извитой канал в мягких тканях грудной стенки. Длинной иглой (длина 8—12 см, диаметр не менее 1 мм), соединенной с шприцем через резиновую трубочку длиной около 10 см, прокалывают кожу в намеченной точке, а затем плавно продвигают ее через мягкие ткани межреберья до ощущения свободной полости. После прокола плевры оттягивают поршень шприца для заполнения его экссудатом. Перед отсоединением шприца для его опорожнения от экссудата накладывают зажим на резиновую трубку, чтобы в плевральную полость не проник воздух.

3.Переднебоковая стенка живота

ПЕРЕДНЕБОКОВАЯ СТЕНКЛ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ Кожа стенки живота тонкая, подвижная, легко сме¬щается и собирается в складку, хорошо кровоснабжа-ется, что позволяет применять ее для пластиче¬ских целей. В нижнем отделе кожа покрыта во¬лосами. Подкожная клетчатка обычно хорошо выражена, осо¬бенно у женщин. Поверхностная фасция является .про¬должением фасций смежных областей. В нижнем отде¬ле передней брюшной стенки от нее отщепляется листок (fascia Thompsoni). Этот листок фасции расположен несколько глубже, за слоем клетчатки. Он уплотнен и может быть принят за апоневроз наружной косой мыш¬цы живота, тем более что он внизу фиксируется к па¬ховой связке. В клетчатке брюшной стенки артерии образуют гу¬стую сеть (рис. 114) из следующих сосудов: поверхно¬стной ветви надчревной 'артерии (ramus superficialis a. epigastricae superior), отходящей от внутренней груд¬ной артерии; .поверхностной надчревной (a. epigastrica superficialis) и 'поверхностной, окружающей подвздошную кость (a. circumflexa ilium superficialis); артерий, отходящих от бедренной артерии; ветвей трех 'послед¬них межреберных и поясничных артерий. Вены подкожного слоя хорошо выражены, особенно в окружности пупка. Они связаны анастомозами с глу¬бокими венами брюшной стенки, с боковыми венами грудной стенки. Эти вены выступают как вспомогатель¬ные пути оттока крови лри затруднении движения ее 'по воротной и нижней полой венам. Расширяясь, они своим внешним видом напоминают голову медузы. Лимфатические пути верхних отделов стенки живота следуют в .подмышечные узлы (грудные — nodi lympha-tici axillares), .а нижних—,в паховые. Часть лимфы от¬текает в задние межреберные и поясничные узлы. Иннервируется кожа брюшной стенки поверхностны¬ми боковыми и передними ветвямя от 6 нижних меж¬реберных 'нервов и ветвями поясничного сплетения: 'подвздошно-подчревных (п. iliohypogastricus) и под-вздошно-паховых (п. ilioinguinalis) нервов. N. iliohypo-gastricus разветвляется в паховой и лотковой областях, п. ilioinguinalis—'в области мошонки или больших сра'мных губ. Собственная фасция брюшной стеййи представлена фиброзной пластинкой, покрывающей наружную косую мышцу. Наружная косая мышца живота (m. obliquus externus abdominis) начинается от наружной поверхности VII— VIII ребра и поясничной фасции, следует вперед и вниз и прикрепляется к наружной губе крыла .подвздош¬ной кости. Остальная часть мышечных волокон перехо¬дит в апоневроз, который формирует паховую связку и белую линию живота. Волокна апоневроза у внутренне-го конца 1паховой связки расходятся, образуя щель— наружное отверстие пахового канала Внутренняя .косая мышца живота (m. obliquus inter-nus abdominis) начинается от места слияния листков f. thoracolumbalis, от крыла подвздошной кости и от наружных двух третей паховой связки. Мышечные во¬локна расходятся .веером, большая их часть следует кпереди и вверх. Верхними пучками они прикрепляются к нижним краям последних трех ребер, а остальными пучками, подходя к прямой мышце живота, переходят в апоневроз. Поперечная мышца живота (m. transversus abdomi¬nis) начинается от внутренней поверхности шести ниж¬них ребер, глубокой .пластинки f. thoracolumbalis, крыла подвздошной кости и наружной половины паховой связ-,ки. Большая часть мышечных волокон имеет попереч¬ное направление. Место перехода мышцы в апоневроз следует по изогнутой линии—linea semilunaris Spigelii, обращенной выпуклостью кнаружи, и является слабым •местом, где возникают грыжи. Между упомянутыми ши-рокими мышцами живота расположены прослойки рых¬лой клетчатки. В клетчатке .между .внутренней косой и поперечной мышцей проходят сегментарно расположен¬ные сосуды и нервы (рис. 116). Артерии представлены тремя последними межреберными и четырьмя пояснич¬ными. Ход их повторяют одноименные вены. Здесь же проходят шесть нижних межреберных нервов и ветви поясничного сплетения: подвздошно-подчрсвный и под-вздошно-паховый нервы, иннервирующие мыищы перед-небоковой стенки живота. ;Прямые мышцы живота (mm. recti abdominis) начи¬наются от наружной поверхности хрящей V, VI и VII ребер и мечевидного отростка. Они прикрепляются к лонной кости между лонным сращением и лонным бу-гор.ком. В верхних отделах .мышцы шире и, приближа¬ясь к лонной кости, суживаются и становятся толще. Прямые мышцы живота имеют заметные только с пе¬редней стороны сухожильные перемычки (intersectiones tendin'eae). Две из них расположены выше пупка, од¬на—на его уровне и еще одна, непостоянная,—ниже пупка. Внизу прямые мышцы в 20% случаев дополня¬ются пирамидальными мышцами (mm. pyramidalis) протяженностью 5—7 см. Они идут от белой линии живота к лонной кости. Прямые мышцы жи¬вота окружены влагалищами, созданными из сухожиль¬ных растяжений широких мышц живота. До уровня полукружной линии Дугласа (linea arcuata), следующей 'поперек живота на 3—6 см ниже пупка, передняя стен¬ка влагалища составлена из апоневрозов наружной ко¬сой мышцы живота и одного листка внутренней косой мышцы, а задняя — из другого листка внутренней косой и сухожильного растяжения поперечной мышцы живо¬та. Ниже линии Дугласа апоневрозы всех трех -мышц сливаются и общим листком образуют уже только пе¬реднюю стенку влагалища. Задняя стенка влагалища представлена 'здесь лишь поперечной 41acциeй. Перед¬няя стенка влагалища сращена с прямой мышцей живо-та в зонах расположения сухожильных перемычек, что усложняет выделение мышцы. Задняя поверхность мыш¬цы на всем шротяжении отделена рыхлой клетчаткой от стенки влагалища. В этой клетчатке располагается верхняя надчревная артерия (a. epigastrica superior), отходящая от .внутренней грудной артерии и анастомо-эирующая с нижней надчревной артерией (a. epigastri-ca inferior) — ветвью наружной подвздошной артерии. Во влагалище мышцы входят еще конечные ветви меж¬реберных и поясничных артерий, нервы. Белая линия живота (linea alba abdominis) расположена по средней линии передней брюшной стен¬ки и представлена сращенными апоневрозами широких мышц живота кнутри от прямых мышц. Она тянется от мечевидного отростка до лонного сочленения. Выше пупка ширина линии от 0,8 до 3 см, ниже пупка состав¬ляет 0,2—0,3 см. Белую линию пронизывают сосуды и нервы. Образуемые ими отверстия при растяжении брюшной стенки могут превращаться ;в щели, где воз-никает грыжа 'белой линии живота.

Билет 11.