1.Топка бедра

1.Бедро

Бедро (regio femoris) — отдел нижней конечности, спереди и сверху отграниченный от нижних отделов живота линией, соединяющей переднюю верхнюю подвздошную ость (spina iliaca ant. sup.) с бугорком лобковой кости (tuberculum pubicum); сзади и сверху — от ягодичной области ягодичной складкой; снизу — от области коленного сустава круговой линией, проведенной на два поперечных пальца выше надколенника.

Скелет бедра — бедренная кость (femur) (рис. 1). Диафиз ее несколько скручен по оси и изогнут кпереди.

Длина бедра определяется расстоянием между большим вертелом (trochanter major) и наружным краем суставной щели коленного сустава. Бедро делят на переднюю и заднюю области (regiones femoris ant. et post.), ограниченные двумя вертикальными линиями, проведенными от надмыщелков бедра (epicondylus med. et lat.) по ходу мышцы, натягивающей широкую фасцию бедра, и нежной мышцы (m. tensor fasciae latae, m. gracilis) к большому вертелу и симфизу. На передней поверхности бедра различают два треугольника — внутренний и наружный; первый обращен основанием кверху, второй—книзу. В пределах внутреннего треугольника располагается бедренный треугольник (trigonum femorale), ограниченный сверху паховой связкой (lig. inguinale), снаружи внутренним краем портняжной мышцы (m. sartorius), изнутри наружным краем длинной приводящей мышцы (m. adductor longus). На передне-внутренней поверхности бедра различают борозду, расположенную между четырехглавой мышцей бедра (m. quadriceps femoris) и приводящими мышцами. Эта борозда, хорошо выраженная у худощавых людей, является проекцией бедренных сосудов (Н. И. Пирогов).

Кожа бедра подвижна, особенно на внутренней поверхности. Подкожная клетчатка бедра разделена двумя листками поверхностной фасции, между которыми спереди залегают следующие нервы: бедренная ветвь полово-бедренного нерва (r. femoralis n. genitofemoralis), латеральный кожный нерв бедра (n. cutaneus femoris lat.), передние кожные ветви бедренного нерва (rr. cutanei ant. n. femoralis). Там же проходят ветви бедренной артерии (цветн. табл., рис. 3): поверхностная надчревная артерия (a. epigastrica superficialis), поверхностная, огибающая подвздошную кость (a. circumflexa ilium superficialis), наружная срамная (a. pudenda externa). Над поверхностным листком широкой фасции (цветн. табл., рис. 1) располагаются поверхностные паховые лимфатические узлы (lymphonodi inguinales superficiales), а под ним — глубокие паховые лимфатические узлы (lymphonodi inguinales profundi).

Различают три группы мышц бедра: переднюю — разгибатели — четырехглавая мышца бедра; заднюю — сгибатели — двуглавая мышца бедра, полуперепончатая и полусухожильная (mm. biceps femoris, semitendinosus et semimembranosus); внутреннюю — приводящие мышцы: гребешковая, нежная, приводящие длинная, короткая, большая и малая (mm. pectineus, gracilis, adductores longus, brevis, minimus et magnus) (цветн. табл., рис. 5—8). Каждая из этих групп мышц находится в отдельном фасциальном футляре. В переднем фасциальном ложе, помимо четырехглавой мышцы, располагаются бедренный нерв (n. femoralis), большая часть переднего отдела диафиза бедренной кости, вверху — отдельное фасциальное пространство для подвздошно-поясничной мышцы (m. iliopsoas). В заднем фасциальном ложе, помимо сгибателей, лежат седалищный нерв и питающие его артерии (n. ischiadicus et a. comitans n. ischiadici). Во внутреннем фасциальном ложе располагаются приводящие мышцы, запирательные артерия, вена и нерв (а., v. et n. obturatorii). Между передним и внутренним фасциальными ложами проходят бедренные сосуды (a. et v. femorales) и нерв (n. saphenus). Кроме описанных трех фасциальных пространств, широкая фасция (fascia lata) образует отдельные футляры для портняжной, нежной мышц и мышцы, натягивающей широкую фасцию (m. tensor fasciae latae).

Гнойные затеки при осложненных ранах бедра распространяются по клетчатке, окружающей сосуды, нервы, и по фасциальным пространствам. В переднем фасциальном ложе между прямой мышцей бедра (m. rectus femoris) и средней широкой мышцей бедра (m. vastus intermedius), а также между последней мышцей и бедренной костью залегает клетчатка, в которой могут располагаться глубокие затеки. В процессе хирургической обработки ран переднее фасциальное ложе рассекают продольным прерывистым разрезом по передненаружной поверхности; заднее — по задней поверхности; внутреннее — по передне-внутренней и задневнутренней поверхности бедра (рис. 2).

Широкая фасция, образовав футляр для портняжной мышцы, делится на два листка: поверхностный и глубокий, выраженные лучше в верхней трети передней поверхности бедра. Поверхностный листок этой фасции прикрывает бедренные сосуды, прикрепляется вверху к паховой связке, а кнутри переходит на гребешковую мышцу и сливается с глубоким листком широкой фасции бедра. Большая подкожная вена (v. saphena magna) и лимфатические сосуды прободают разрыхленный поверхностный листок (fascia cribrosa) и входят в отверстие овальной формы (hiatus saphenus), или овальную ямку [fossa ovalis (BNA)], ограниченное сверху спереди серповидным краем (margo falciformis). Иногда наблюдается добавочная подкожная вена (v. saphena accessoria),вливающаяся в большую подкожную вену. Пространство, расположенное между паховой связкой, лонной и подвздошной костями, делится дугообразным утолщением подвздошной фасции (arcus iliopectineus) на два отдела: внутренний — сосудистая лакуна (lacuna vasorum) и наружный— мышечная лакуна (lacuna musculorum, цветн. табл., рис. 2). Мышечная лакуна содержит подвздошно-поясничную мышцу (m. iliopsoas), бедренный нерв и наружный кожный нерв бедра (n. cutaneus femoris lat.). Эта лакуна сообщается с передней поверхностью бедра под гребешковой фасцией, куда могут спускаться из полости таза холодные абсцессы (при туберкулезном спондилите) по ходу подвздошно-поясничной мышцы. Сосудистая лакуна содержит бедренные сосуды, лежащие в фасциальном влагалище, разделенном перегородкой; артерия располагается кнаружи, а вена — кнутри. Сосудистая лакуна сообщается с передней поверхностью бедра в области овальной ямки над гребешковой фасцией, куда спускается из-под паховой связки грыжевой мешок при бедренной грыже.

У здорового человека внутренний отдел сосудистой лакуны выполнен рыхлой клетчаткой, лимфатическим узлом и соответствует внутреннему бедренному кольцу (anulus femoralis). Оно закрыто со стороны брюшной полости разрыхленной пластинкой поперечной фасции (septum femorale). Внутреннее бедренное кольцо ограничено спереди паховой связкой (lig. inguinale), сзади гребешковой (lig. pectineale), изнутри лакунарной (lig. lacunare), а снаружи фасциальным влагалищем бедренной вены; ширина кольца у женщин больше, чем у мужчин, что объясняется большими размерами женского таза. В связи с этим бедренные грыжи наблюдаются чаще у женщин. Наружное бедренное кольцо соответствует овальной ямке.

Между гребешковой и короткой приводящей мышцами находится выходное отверстие запирательного канала (canalis obturatorius), выходящего из полости малого таза и содержащего запирательные артерию, вену и нерв (a., v. et n.ohturatorii).

В области бедренного треугольника под поверхностным листком широкой фасции, между подвздошно-поясничной и гребешковой мышцами, в подвздошно-гребешковой ямке (fossa iliopectinea) располагаются бедренная артерия, вена, а кнаружи от бедренной артерии под глубоким листком широкой фасции — бедренный нерв (цветн. табл., рис. 4). Последний по выходе из-под паховой связки делится на мышечные и кожные ветви; из них наиболее длинная ветвь — подкожный нерв (n. saphenus) следует по ходу бедренной артерии. Мышечные ветви бедренного нерва иннервируют портняжную, четырехглавую и гребешковую мышцы.

На 3—4 см ниже паховой связки от бедренной артерии отходит самая крупная ветвь — глубокая артерия бедра (a. profunda femoris), обеспечивающая коллатеральное кровообращение в периферических отделах конечности. В связи с этим перевязка бедренной артерии выше места отхождения глубокой артерии бедра более опасна, чем ниже отхождения ее.

У вершины бедренного треугольника сосуды из подвздошно-гребешковой ямки вступают в переднюю борозду бедра (sulcus femoralis ant.), ограниченную снаружи средней широкой мышцей бедра (m. vastus medialis), изнутри длинной и большой приводящими, а спереди портняжной мышцами. При этом бедренная вена начинает отклоняться кнаружи и кзади от артерии, а ниже располагается позади нее. Бедренные сосуды вступают в канал (canalis adductorius) трехгранной формы, длина которого у взрослого человека равна 5—7 см. Канал ограничен спереди и изнутри lamina vastoadductoria и портняжной мышцей, спереди и снаружи широкой внутренней мышцей, внутренней межмышечной перегородкой, изнутри и сзади большой приводящей мышцей. Бедренные сосуды, пройдя через нижнее отверстие канала (hiatus tendineus), вступают в подколенную ямку. Через переднее отверстие канала, расположенное в lamina vastoadductoria, проходят подкожный нерв и ветвь бедренной артерии — нисходящая артерия колена (a. genu descendens).

Бедренную артерию условно делят на три отрезка: верхний — от паховой связки до места отхождения глубокой артерии бедра; средний — от места отхождения глубокой артерии бедра до вступления бедренной артерии в канал; нижний — на протяжении canalis adductorius. Проекция бедренной артерии определяется по линии Куэйна, идущей от середины расстояний между передней верхней подвздошной остью и симфизом до внутреннего надмыщелка бедра. Проекционная линия соответствует ходу бедренной артерии только в положении ротации бедра кнаружи и сгибания конечности в тазобедренном и коленном суставах.

В пределах задней поверхности бедра определяется образованная задней группой мышц выпуклость, которая кнаружи переходит в желобок, отделяющий широкую наружную мышцу бедра от двуглавой мышцы. Через этот желобок осуществляется оперативный доступ к диафизу бедра. Кожа задней поверхности бедра иннервируется ветвями заднего и наружного кожных нервов бедра (nn. cutaneus femoris post, et lat.), полово-бедренным и запирательным нервами. Под широкой фасцией Б. располагаются сгибатели голени. В борозде, образованной снаружи двуглавой, изнутри полусухожильной (m. semitendinosiis) и полуперепончатой (m. semimembranosus), а спереди большой приводящей мышцами, располагается седалищный нерв (n. iscbiadicus), который, выйдя из-под длинной головки двуглавой мышцы, спускается вниз и делится в нижней трети задней поверхности Б. на две ветви: большеберцовый нерв (n. tibialis) и общий малоберцовый нерв (n. peroneus communis). Иногда наблюдается высокое деление седалищного нерва; в таких случаях ветви его выходят из над- и подгрушевидного отверстий (foramina supra- et infrapiriforme) отдельными стволами, отделенными друг от друга грушевидной мышцей (m. piriformis).

Проекция седалищного нерва определяется по линии, идущей от середины расстояния между большим вертелом и седалищным бугром к середине расстояния между внутренним и наружным надмыщелками бедра. Ветви седалищного нерва иннервируют сгибатели и большую приводящую мышцу. По клетчатке, окружающей седалищный нерв, могут распространяться воспалительные процессы вверх — в ягодичную область и вниз — в подколенную ямку.

Бедренный (скарповский) треугольник (trigonuni femorale)Треугольник ограничен сверху паховой связкой, сна¬ружи — портняжной мышцей и снутри — длинной при¬водящей мышцей. Д'но треугольника составляют mm. ili¬opsoas и pectineus.

Бедренный канал (canalis femoralis)Внутреннее отверстие бедренного канала находится в медиальном углу lacuna vasorum и ограничено спереди паховой связкой, 'изнутри — лакунарной связкой lig. la-cunare (Gimbernati), снаружи—v. femoralis, сзади— утолщенной надкостницей лобковой кости яли гребешко-•вой связкой—lig. pectineale (Cooperi). Оно заполнено рыхлой клетчаткой с лимфатическим узлом Пирогова. Со стороны брюшной полости внутреннее отверстие за¬крыто париетальным листком брюшины и поперечной фасцией, которая здесь истончена, пронизана миогочисленяыми отверстиями и называется septum femorale.

Наружным отверстием 'бедренного 'ка'нала является hia¬tus saphenus на поверхностном листке широкой фасции бедра. Стенки 'бедренного канала образуются спереди поверхностным листком широкой фасции бедра,сзади— глубоким листком этой же фасции и снаружи — бедрен¬ной веной. Длина канала 2 см. В .клетчатке канала со¬держатся глубокие лимфатические сосуды и узлы. В случае образования бедренной грыжи в канал прони¬кает грыжевой мешок.

ПЕРЕДНЕБОКОВАЯ СТЕНКЛ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИКожа стенки живота тонкая, подвижная, легко сме¬щается и собирается в складку, хорошо кровоснабжа-ется, что позволяет применять ее для пластиче¬ских целей. В нижнем отделе кожа покрыта во¬лосами. Подкожная клетчатка обычно хорошо выражена, осо¬бенно у женщин. Поверхностная фасция является .про¬должением фасций смежных областей. В нижнем отде¬ле передней брюшной стенки от нее отщепляется листок (fasciaThompsoni). Этот листок фасции расположен несколько глубже, за слоем клетчатки. Он уплотнен и может быть принят за апоневроз наружной косой мыш¬цы живота, тем более что он внизу фиксируется к па¬ховой связке. В клетчатке брюшной стенки артерии образуют гу¬стую сеть (рис. 114) из следующих сосудов: поверхно¬стной ветви надчревной 'артерии (ramussuperficialisa. epigastricaesuperior), отходящей от внутренней груд¬ной артерии; .поверхностной надчревной (a. epigastricasuperficialis) и 'поверхностной, окружающей подвздошную кость (a.circumflexailiumsuperficialis); артерий, отходящих от бедренной артерии; ветвей трех 'послед¬них межреберных и поясничных артерий. Вены подкожного слоя хорошо выражены, особенно в окружности пупка. Они связаны анастомозами с глу¬бокими венами брюшной стенки, с боковыми венами грудной стенки. Эти вены выступают как вспомогатель¬ные пути оттока крови лри затруднении движения ее 'поворотной и нижней полой венам. Расширяясь, они своим внешним видом напоминают голову медузы. Лимфатические пути верхних отделов стенки живота следуют в .подмышечные узлы (грудные — nodilympha-ticiaxillares), .а нижних—,в паховые. Часть лимфы от¬текает в задние межреберные и поясничные узлы. Иннервируется кожа брюшной стенки поверхностны¬ми боковыми и передними ветвямя от 6 нижних меж¬реберных 'нервов и ветвями поясничного сплетения: 'подвздошно-подчревных (п. iliohypogastricus) и под-вздошно-паховых (п. ilioinguinalis) нервов. N. iliohypo¬gastricus разветвляется в паховой и лотковой областях, п. ilioinguinalis—'в области мошонки или больших сра'мных губ. Собственная фасция брюшной стеййи представлена фиброзной пластинкой, покрывающей наружную косую мышцу. Наружная косая мышца живота (m. obliquusexternusabdominis) начинается от наружной поверхности VII— VIII ребра и поясничной фасции, следует вперед и вниз и прикрепляется к наружной губе крыла .подвздош¬ной кости. Остальная часть мышечных волокон перехо¬дит в апоневроз, который формирует паховую связку и белую линию живота. Волокна апоневроза у внутренне¬го конца 1паховой связки расходятся, образуя щель— наружное отверстие пахового канала Внутренняя .косая мышца живота (m. obliquusinter-nusabdominis) начинается от места слияния листков f. thoracolumbalis, от крыла подвздошной кости и от наружных двух третей паховой связки. Мышечные во¬локна расходятся .веером, большая их часть следует кпереди и вверх. Верхними пучками они прикрепляются к нижним краям последних трех ребер, а остальными пучками, подходя к прямой мышце живота, переходят в апоневроз. Поперечная мышца живота (m. transversusabdomi¬nis) начинается от внутренней поверхности шести ниж-них ребер, глубокой .пластинки f. thoracolumbalis, крыла подвздошной кости и наружной половины паховой связ-,ки. Большая часть мышечных волокон имеет попереч¬ное направление. Место перехода мышцы в апоневроз следует поизогнутой линии—lineasemilunarisSpigelii, обращенной выпуклостью кнаружи, и является слабым •местом, где возникают грыжи. Между упомянутыми ши¬рокими мышцами живота расположены прослойки рых¬лой клетчатки. В клетчатке .между .внутренней косой и поперечной мышцей проходят сегментарно расположен¬ные сосуды и нервы (рис. 116). Артерии представлены тремя последними межреберными и четырьмя пояснич¬ными. Ход их повторяют одноименные вены. Здесь же проходят шесть нижних межреберных нервов и ветви поясничного сплетения: подвздошно-подчрсвный и под-вздошно-паховый нервы, иннервирующие мыищы перед-небоковой стенки живота. ;Прямые мышцы живота (mm. rectiabdominis) начи¬наются от наружной поверхности хрящей V, VI и VII ребер и мечевидного отростка. Они прикрепляются к лонной кости между лонным сращением и лонным бу-гор.ком. В верхних отделах .мышцы шире и, приближа¬ясь к лонной кости, суживаются и становятся толще. Прямые мышцы живота имеют заметные только с пе¬редней стороны сухожильные перемычки (intersectionestendin'eae). Две из них расположены выше пупка, од¬на—на его уровне и еще одна, непостоянная,—ниже пупка. Внизу прямые мышцы в 20% случаев дополня¬ются пирамидальными мышцами (mm. pyramidalis) протяженностью 5—7 см. Они идут от белой линии живота к лонной кости. Прямые мышцы жи¬вота окружены влагалищами, созданными из сухожиль¬ных растяжений широких мышц живота. До уровня полукружной линии Дугласа (lineaarcuata), следующей 'поперек живота на 3—6 см ниже пупка, передняя стен¬ка влагалища составлена из апоневрозов наружной ко¬сой мышцы живота и одного листка внутренней косой мышцы, а задняя — из другого листка внутренней косой и сухожильного растяжения поперечной мышцы живо¬та. Ниже линии Дугласа апоневрозы всех трех -мышц сливаются и общим листком образуют уже только пе¬реднюю стенку влагалища. Задняя стенка влагалища представлена 'здесь лишь поперечной 41acциeй. Перед¬няя стенка влагалища сращена с прямой мышцей живо¬та в зонах расположения сухожильных перемычек, что усложняет выделение мышцы. Задняя поверхность мыш¬цы на всем шротяжении отделена рыхлой клетчаткой от стенки влагалища. В этой клетчатке располагается верхняя надчревная артерия (a. epigastricasuperior), отходящая от .внутренней грудной артерии и анастомо-эирующая с нижней надчревной артерией (a. epigastri¬cainferior) — ветвью наружной подвздошной артерии. Во влагалище мышцы входят еще конечные ветви меж¬реберных и поясничных артерий, нервы. Белая линия живота (lineaalbaabdominis) расположена по средней линии передней брюшной стен¬ки и представлена сращенными апоневрозами широких мышц живота кнутри от прямых мышц. Она тянется от мечевидного отростка до лонного сочленения. Выше пупка ширина линии от 0,8 до 3 см, ниже пупка состав¬ляет 0,2—0,3 см. Белую линию пронизывают сосуды и нервы. Образуемые ими отверстия при растяжении брюшной стенки могут превращаться ;в щели, где воз¬никает грыжа 'белой линии живота.