1.Топка кисти и пальцев

Кисть ограничена проксималыю линией, проходящей горизонтально над гороховидной костью, а дистально — дадонно-пальцевой складкой. Ладонная сторона кисти Кожа ладони плотная, малоподвижная, так как связана с ла¬донным апоневрозом фиброзными волокнами. Ладонный апоневроз состоит из продольных и поперечных фиброз¬ных волокон. В 'него вплетается расширенное сухожилие длинной мышцы ладони. Срастаясь с фасцией, апоне¬вроз переходит на пальцы.

Фасция, переходя с предплечья, 'прикрепляется к ко-стям кисти со стороны I и V пальцев, отделяя тыльную сторону от ладонной. Глубокий листок фасции, высти¬лающий дно запястного канала, здесь прикрепляется к •пястным хостям .и вместе с тыльным листком на тыле кисти образует 'четыре замкнутых пространства, запол-ненных межкостными мышцами. От ладонного апо¬невроза к глубокому листку ладонной фасции идут пере¬городки, которые прикрепляются ,к III и V пястным 'ко¬стям и образуют три фасциальных вместилища: 1) фас-циаль.ное ложе для мышц большого пальца, 2) фасциальное ложе для мышц мизинца, 3) среднее фасциаль-ное ложе с проходящими сухожилиями сгибателей

пальцев.

'Возвышение 'большого пальца (thenar) образовано мышцами I пальца: сверху находится m. abductor polli-cis brevis, рядом и кнутри лежит m. flexor pollicis brevis, под отводящей мышцей находится m. opponens pollicis, медиальнее и глубже—m. adductor pollicis. Возвышение мизинца (hypothenar) составляют следу¬ющие мышцы: сверху—m. palmaris brevis, снаружи— т. abductor digiti minimi, рядом—т. flexor digiti mini¬mi, еще более кнутри и 'глубже — m. opponens digiti mi¬nimi.

В среднем фасциальном ложе, 'непосредственно под ладонным апоневрозом, лежит поверхностная ладонная артериальная дуга. Она образована преимущественно локтевой артерией. В области .возвышения большого

•пальца артерия соединяется с концом г. palmaris super-ficialis от лучевой артерии. От .поверхностной ладонной дуги к межпальцевым промежуткам следуют три общие ладонные пальцевые артерии (аа. digitales palmaris communis), каждая из которых после присоединения ветвей от глубокой ладонной дуги делится на две собст¬венные ладонные артерии пальцев. Поверхностная ар¬териальная дуга снабжает кровью мышцы возвышения мизинца.

'Под поверхностной ладонной дугой находятся ветви срединного и локтевого 'нервов. Срединный нерв, выйдя на кисть между локтевым и лучевым синовиальным мешком, делится на свои концевые ветви. Он иннервиру-ет мышцы возвышения 'большого 'пальца, за исключени-ем приводящей и глубокой головки короткого сгибателя большого пальца, отдает ветви для I и II червеобраз¬ных мышц, а также кожные ветви для I, II, III пальцев и лучевого края IV пальца.

Локтевой ,нер'в в сопровождении локтевой артерии, пройдя .к гороховидной «ости с лучевой ее стороны, ло¬жится между m. palmaris brevis и lig. retinaculum flexo-rum и делится 'на поверхностную 'и глубокую ветви. По-верх.ностная ветвь иннервирует короткую ладонную мышцу и кожу ладонной 'поверхности V пальца и лок-тевой 'поверхности IV пальца. Глубокая ветвь локтевого нерва проходит вместе с глубокой ладонной артериаль¬ной дугой. Она отдает 'ветви ко 'всем межкостным мыш¬цам, IK III 'и IV червеобразным мышцам, к мышцам возвышения мизинца, а также к m. adductor pollicis

•и глубокой головке m. flexor pollicis brevis, которые принадлежат возвышению большого пальца.

Сухожилия сгибателей пальцев и кисти для улучше¬ния подвижности и предохранения от трения окружены синовиальной оболочкой. Это синовиальное влагалище имеет два листка: висцеральный (эпитенон) и париетальный (перитенон) (рис. 154). Между .ними 'распола-гается щелевидное пространство, заполненное синови¬альной жидкостью. На скелете под сухожилиями имеет¬ся место перехода .висцерального листка 'в париеталь-,ный, где 0'бразуется удвоение синовиальной оболочки— своеобразная брыжейка сухожилия (мезотенон). Здесь в сухожилие проникают их сосуды и нервы. На II, III, IV пальцах кисти синовиальные влагалища проходят от основания ногтевых фаланг пальцев до уровня головак пястных гостей. Затем сухожилия сгибателей этих паль-цев идут в клетчатке, пока не 'вступят во внутренний (локтевой) синовиальный мешок. Синовиальное 'вместилище V 'пальца окружает сухожилия сгибателей, сопро¬вождая их на пальце и на ладони. На середине протя¬жения ладони 0'но расширяется .в лучевую сторону, охва¬тывает сухожилия сгибателей II—IV пальца, переходит в запястный канал и заканчивается на предплечье око-ло лучезапястного сустава. Синовиальное влагалище I пальца сопровождает только сухожилие m. flexor pol-licis longus от места его прикрепления у основания ног¬тевой фаланги на ладонь, проникает смеете с ним через запястный канал и заканчивается также около лучеза¬пястного сустава. Характер построения синовиальных .влагалищ сухожилия обусловливает ограниченность гнойного процесса пределами одного пальца при забо¬левании II, III и IV пальцев и распространение на внут¬ренний синовиальный мешок при поражении V пальца..

Глубже располагаются червеобразные мышцы (mm. lumbricales). Находясь между сухожилиями глу¬бокого сгибателя пальцев на mm. interossei и m. adduc¬tor longus, они идут к II—V .пальцу. Мышцы сгибают основные фаланги II—V нальца, выпрямляя средние и ногтевые фаланги.

На фасции, покрывающей .межкостные мышцы, лежит глубокая ладонная .артериальная дута, в 'образовании которой принимает участие главным образом лучевая артерия, проникающая на ладонную поверхность кисти через первый межпястный .промежуток. Направляясь в локтевую сторону, она соединяется с ветвью локтевой артерии. От глубокой ладонной дуги в днстальном на-правлении отходят три аа. metacarpeae palmares и идут к II, III и IV межкостным пястным промежуткам. По¬средством rami perforantes, прободающих соответству¬ющие меЖ|К'остные промежутки, они анастомозируют с аа. metacarpeae dorsale. Сами ладонные пястные арте¬рии на уровне головок пястных костей впадают в соот-ветствующую общую ладонную пальцевую артерию — a. digitalis palmaris communis, которая, разделившись, дает ветви к II, III, IV и V .пальцам.

За глубоким фасциальным листком лежат три ладон¬ные 'межкостные мышцы (mm. interossei palmares), за¬полняя замкнутые фасциальные ложа между II и V пя¬стными костями. Эти межкостные 'мышцы приводят пальцы к среднему пальцу.

Тыльная сторона «'и с т и. Кожа тонкая, очень подвижная, легко берется в складку, содержит сальные железы и покрыта волосами. Подкожная клетчатка 'рых¬лая, поэтому отек свободно распространяется по тыль¬ной поверхности кисти. В клетчатке находятся ветви га-mus superficialis лучевого яер,ва и г. dorsalis локтевого нерва, а также истоки v. cephalica и v. basilica.

Собственная фасция (тыльный .апоневроз кисти) на¬чинается от дистального края тыльной связки запястья (lig. retinaculum extensorum). Ола переходит на тыл пальцев и прочно срастается с .капсулами пястно-фалан-говых сочленений. По сторонам о'на сращена со II и V пястными .костями.

Через костно-фиброзные каналы, расположенные под lig. retinaculum extensorum, на тыл 'кисти проникают с латеральной стороны следующие сухожилия мышц:

1) m. abductor pollicis longus; 2) mm. extensor carpi ra-dialis longus et brevis; 3) mm. extensor pollicis longus et brevis; 4) mm. extensor digitorum et indicis proprius;

5) m. extensor digiti minimi; 6) m. extensor carpi ulnaris. Большой палец, указательный и м'изин'ец имеют по два разгибателя, а III и IV пальцы—'по одному.

Под сухожилиями разгибателей, на связочном аппара¬те костей запястья, лежит артериальная сеть тыла ки¬сти — rete carpi dorsale, которая возникает от слияния ramus carpeus dorsalis лучевой и локтевой артеряй и конечных ветвей передней и задней межкостных арте¬рий. От нее отходят три аа. metacarpeae dorsales и сле¬дуют 'в дистальном направлении по II, III, IV меж-пястным промежуткам. На уровне головок пястных ко¬стей .каждая из артерий делится на две (аа. digitales dorsales), .которые идут по боковым поверхностям смеж¬ных пальцев. К большому и указательному пальцам подходят с лучевой стороны ветви лучевой артерии.

Под глубоким листком собственной фасции располо-жены в замкнутых пястных промежутках mm. interos-sae palmares. ПАЛЬЦЫ На ладонной поверхности пальцев кожа утолщена, 'не имеет сальных желез и 'волос. На тыльной стороне паль¬цев кожа тоньше и имеет волосы. Подкожная клетчатка ладонной поверхности пальцев содержит фиброзные пу¬чки, идущие в области концевых фаланг вертикально от кожи к надкостнице, а в области средней и основной фаланг — к фи'броз'ным каналам. Возникают отдельные ячейки, заполненные жировой тканью, где гнойный .про¬цесс распространяется нередко в глубину, обусловливая развитие сухожильного или костного панариция.

Собственная фасция ладони в;месте с ладонным апо¬неврозом прикрепляется к проксимальной фаланге и затем переходит на .палец. Вместе с надкостницей она образует прочные костно-фиброзные каналы (vagina fibrosa digitorum manus), 'где лежат сухожилия сгиба¬телей пальцев, покрытые синовиальными влагалищами. Фиброзные .ка.налы укреплены на уровне межфаланге-альных суставов поперечными и крестообразными связ¬ками. Эти каналы тесны и малоподатливы; при воспали-тельных процессах .в случае запоздалого вскрытия ка¬налов может возникнуть омертвение сухожилия.

'На ладонной поверхности основные фаланги II— V пальца сгибаются с помощью червеобразных мышц. Средние фаланги сгибает m. flexor digitorum superficia-lis, сухожилия которого раздваиваются, чтобы пропу¬стить сухожилия глубокого сгибателя пальцев, и при¬крепляются 'к основанию средней фаланги II—V паль¬ца. Сухожилия m. flexor digitorum profundus, прикреп-ляясь к основанию ногтевых фаланг II—V пальца, сги-'бают их в ,межфала.н.говом суставе.

На тыльной поверхности пальцев находятся сухожи¬лия разгибателей, .которые при переходе с тыла кисти на пальцы уплощаются, соединяются друг с другом пе¬ремычками (connexus intertendineus) и далее прикреп-ляются только к суставным капсулам.

В подкожной клетчатке с боковой стороны каждого пальца проходят артериальные ветви, ближе к ладон¬ной .поверхности залегают артерии, которые развиты лучше тыльных и достигают конца 'ногтевой фалаяги, 'где и .аластомозируют друг с другом. Тыльные пальце-вые артерии располагаются та'кже на боковой поверхно¬сти пальцев, достигая лишь их средней фаланги.