3.Разрезы для вскрытия поверхностных и глубоких флегмон шеи.

Операции при абсцессах и флегмонах шеи Вскрытие поднижнеченюстной флегмоны. Разрез кожи ведут от угла нижней челюсти кпереди параллельно её нижнему краю и на 2-3 см ниже него. Длина разреза 5-6 см. Рассекают подкожную клетчатку, подкожную мышцу шеи с поверхностной фасцией. Особое внимание обращают на проходящую выше, у края нижней челюсти, г. marginalismandibularisn. facialis. Рассекают капсулу поднижнечелюстной железы (2-я фасция шеи) и эвакуируют гной. При гнойном поражении самой железы её удаляют вместе с окружающей клетчаткой и лимфатическими узлами. Вскрыто флегмоны фасциального влагалища шейного сосудистонервного пучка. Флегмоны vagina carotica часто являются следствием поражения лимфатических узлов, идущих вдоль сосудисто-нервного пучка. Цель операции — предупреждение распространения гнойного процесса по клетчатке вверх — в полость черепа, вниз —в предвисцеральное пространство шеи и в переднее средостение. Доступ чаще всего осуществляют через фасциальный футляр груди но-ключично-сосцевидной мышцы. Разрез кожи, подкожной клетчатки, подкожной мышцы шеи и поверхностной фасции ведут вдоль переднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Рассекают передний листок её футляра, мышцу оттягивают кнаружи, а затем по желобоватому зонду вскрывают задний листок и сразу же передний листок vagina carotica. Тупым инструментом проникают к сосудам, удатяют гной, клетчатку дренируют. При тромбозе внутренней яремной вены ее перевязывают и пересекают за границами тромба. Вскрытие iтозадиriищевод ной флегмоны производят на левой стороне шеи больного. Положение больного на спине с валиком под лопатками, голова повернута вправо. Разрез кожи, подкожной клетчатки, platysma и поверхностной фасции ведут вдоль переднего края левой грудино-ключично-сосцевидной мышцы. По желобоватому зонду вскрывают поверхностный листок фасции шеи (2-ю фасцию по Шевкуненко) и входят в пространство между грудино-ключично-сосцевидной мышцей и сосудисто-нервным пучком снаружи и гортанью с трахеей и щитовидной железой снутри. В глубине раны располагается пищевод с левым возвратным гортанным нервом. Пальцем или тупым инструментом вскрывают позадипищеводную флегмону, клетчаточное пространство дренируют.

Билет 8

1.Предплечие.

Передняя область предплечья (regio antebrachii anterior)

Область покрыта тонкой я нежной кожей. В подкож¬ной клетчатке лежат v. cephalica antebrachii (снаружи) и v. basica antebrachii (кнутри) с их многочисленными ветвями, а также медиальный и латеральный кожные нер'вы предплечья. Следующий слой — поверхностная фасция. Собственная фасция предплечья, покрывая об¬щим футляром предплечье, отдает отроги, разделяющие предплечье на тр'и фасциальных ложа. 'Передняя и зад¬няя лучевые межмышсчные перегородки вместе с костя¬ми предплечья и мсж,костной мембраной ограничивают переднее и наружное ложа. Отрог собственной фасции, прикрепляясь iK заднему краю локтевой кости, отделяет переднее фасциальное вместилище от заднего. Возни-кают три ложа: сгибателей кисти и пальцев, наружных разгибателей кисти, тыльных разгибателей кисти и пальцев.

Ложе сгибателей разделяется дополнительно фас-циальной перегородкой, идущей параллельно межкост¬ной мембране, на поверхностное и 'глубокое фасциаль-ные вместилища. За собственной фасцией лежит пер¬вый слой мышц (снаружи внутрь) (рис. 152): m. bra-chioradialis, m. pronator teres, m. flexor carpi radialis, m. palmaris longus, m. flexor carpi ulnaris. Во втором слое залегает m. flexor digitorum superficialis. В треть¬ем слое, лежащем под 'глубоким листком фасции 'пред¬плечья, снаружи располагается m. flexor pollicis longus, снутри — m. flexor digitorum profundus. Четвертый слой представлен m. pronator quadratus, который распола¬гается на 2—3 см выше шиловидных отростков 'и следу¬ет от локтевой к лучевой кости. Между m. brachioradialis и m. flexor carpi radialis в лучевой борозде проходит лучевая артерия с двумя венами-спутницами. Кнаружи от артерии лежит поверх¬ностная ветвь лучевого 'нерва, которая иннервирует m. brachioradialis и в 'нижней трети'подходит .под сухожил.ие 'плечелучевой мышцы, прободает фасцию и ухо¬дит на тыл 'предплечья, .кисти, .пальцев.

Между m. flexor carpi ulnaris и т. flexor digitorum superficialis в локтевой борозде 'располагается локтевая артерия с сопутствующими венами и кнутри от .нее — локтевой нерв. Нер,в иннервирует на предплечье локте¬вой 'сгибатель .кисти и две прилегающие головки глубо¬кого сгибателя пальцев (к IV и Удальцам). Срединный нерв проникает между двумя головками круглого пронатора и направляется к 'средней линии предплечья, залегая вместе с a. mediana (ветвь локтевой артерии, или a. interossea anterior) между поверхност¬ным и глубоким сгибателем пальцев. Срединный нерв иннервирует все сгибатели кисти и пальцев, 'за исклю¬чением .локтевого сгибателя и локтевой 'части глубокого сгибателя 'пальцев. В нижней трети предплечья средин¬ный нерв выходит под фасцию в борозду, образованную сухожилиями лучевого сгибателя :кисти (латерально) и поверхностного сгибателя пальцев (медиально). В нижней трети предплечья в ложе сгибателей нахо¬дится пространство Пирогова. Оно ограничено опереди глубоким сгибателем пальцев, сзади — квадратным про-натором с м'еЖ|Костной перегородкой и выполнено .клет¬чаткой. Здесь развиваются .глубокие флегмоны.

На межкостной перегородке располагается ,а. interos¬sea anterior (ветвь о'бщей межкостной артерии) вместе с сопровождающими венами и ветвью срединного нерва. Артерия посылает ветви ,к глубоким сгибателям, а так¬же питает кости предплечья. Она обеспечивает колла¬теральное кровообращение при перевязке лучевой или локтевой артерии.

2.пищевод.врожденные пороки пищевода. свищи и атрезии. . Пищевод — отдел пищеварительного тракта между глоткой и желудком длиной в среднем 22—26 см. Начинается пищевод на уровне нижнего края VI шейного позвонка (шейная часть), спускается через заднее средостение вдоль позвоночника в грудную полость (грудная часть), через пищеводное отверстие диафрагмы проникает в полость живота (брюшная часть) и переходит в кардиальный отдел желудка. Спереди от пищевода расположены гортань, трахея и дуга аорты (рис. 1). Пищевод имеет три сужения: при отхождении от глотки. Стенка пищевода состоит из наружного слоя, представляющего рыхлую соединительную ткань; расположенного под ним мышечного слоя, состоящего из наружных расположенных продольно волокон и внутренних — циркулярных; подслизистого слоя и слизистой оболочки, выстланной многослойным плоским эпителием. Шейная часть П. получает кровь от нижних щитовидных и частично подключичных артерий; грудная — через пищеводные ветви грудной аорты, брюшная — от левой желудочной артерии. Отток крови от пищевода происходит по венам, соответствующим артериям. В грудном отделе главными венозными магистралями являются непарная и полунепарная вены, в брюшной части — система воротной вены. Отток лимфы направлен в лимфатические узлы глотки, средостения, желудка. Иннервируется П. блуждающими нервами, образующими на его стенке сплетение, получающее ветви от симпатического ствола и чревных нервов.

Выделяют 3 отдела П.: шейный, грудной и брюшной. Шейный отдел (pars cervicalis), длиной 5—6 см, располагается на высоте VII шейного позвонка позади и несколько влево от начальной части трахеи, между глоткой, кончающейся на уровне перстневидного хряща гортани, и верхним отверстием грудной клетки. Топография этого отдела пищевода — см. Шея.

От уровня верхнего отверстия грудной клетки до диафрагмы включительно продолжается грудной отдел (pars thoracica) П., самый большой по протяжению (17—19 см). Располагается он в заднем средостении (см.).

Брюшной отдел (pars abdominalis) П., длиной всего 1—3 см, занимает отрезок между диафрагмой и желудком. Движения диафрагмы и смещения желудка влияют на длину и толщину П. в этом отделе. Степень наполнения желудка пищей, вздутие его также изменяют размеры брюшного отдела П.

При прохождении через пищеводное отверстие диафрагмы пищевода соединяется с медиальными ножками диафрагмы мышечными пучками m. phrenicooesophageus и фиброэластической мембраной. Конечная часть П. соприкасается с левой долей печени. Переход П. в желудок проецируется у живого человека на передней брюшной стенке на уровне хряща YII левого ребра около грудины.

Толщина пищевода и ширина его просвета на протяжении варьируют. Из естественных сужений П. практическое значение имеют следующие. Первое, самое узкое, находится в области перехода глотки в П. Здесь перстневидный хрящ оказывает давление на переднюю стенку П. Сама стенка слегка утолщена за счет кольцевидных мышечных пучков. Второе сужение возникает на месте прилегания к П. левого бронха и дуги аорты. Третье, выраженное более отчетливо,— диафрагмальный сфинктер П.— соответствует границе между IX и X грудными позвонками. Рентгеноскопически констатировано физиологическое сужение П. у входа в желудок — область кардиального сфинктера. Над диафрагмой и ниже ее можно выделить участки расширения П. У новорожденных пищевод представляет более прямолинейную трубку, сужения и изгибы его не выражены.

Просвет П. в обычных условиях — это ряд узких продольных щелей, которые при прохождении пищевого комка расширяются. На поперечном разрезе просвет П. имеет звездчатую форму. Толщина стенки П. в среднем 7—8 мм, при растяжении уменьшается до 4 мм.

Кровоснабжение. В шейном отделе источниками кровоснабжения П. служат пищеводные ветви нижних щитовидных артерий (rami oesophagei a. thyroideae inf.) и в 50% случаев — прямая ветвь левой подключичной артерии. Разветвления этих артерий в грудном отделе пищевода в 2—3 см от уровня бифуркации трахеи встречаются с пищеводными ветвями (rami oesophagei) грудной аорты (рис. 2). Мелкие коллатеральные ветви межреберных артерий также иногда достигают П. Брюшной отдел П. получает кровь из левой желудочной артерии (rami oesophagei a. gastricae sin.) и иногда из ветвей левой нижней диафрагмальной артерии. Окольные артериальные пути развиты слабо. Хорошо снабжается кровью стенка П., покрытая серозной оболочкой.

Отток крови из пищевода совершается по венам, соответствующим питающим П. артериям. В грудном отделе главными венозными магистралями П. являются непарная и полунепарная вены. В каудальной трети П. направление тока венозной крови меняется на нисходящее. Здесь кровь собирают периферические истоки портальной венозной системы — порто-кавальные анастомозы по венам П.

Лимфатическая система. Сети лимфатических капилляров залегают в слизистой оболочке, подслизистом и мышечном слоях. Отток лимфы направлен либо в сторону лимфатических узлов желудка, либо к лимфатическим узлам глотки. Для верхней трети П. регионарными служат глубокие лимфатические узлы шеи, для средней трети — трахеобронхиальные и задние медиастинальные. От каудальной трети П. лимфа собирается в лимфатические узлы брюшной полости — прежде всего желудка.

Иннервация. Многочисленные ветви правого и левого блуждающих нервов образуют поверхностное сплетение и проникают в межмышечное (ауэрбаховское) и подслизистое (мейснеровское) сплетения. В шейный отдел пищевода нервные волокна приходят в составе возвратных нервов. Ниже корня легких правый блуждающий нерв проходит позади П., левый располагается спереди. Нервные сплетения П. получают также ветви от симпатического ствола и от больших чревных нервов. Слизистая оболочка П. обладает тепловой, болевой и тактильной чувствительностью, причем самой чувствительной зоной П. является область перехода в желудок.

ВПР:

К врожденным порокам развития пищевода относят: полное отсутствие пищевода (аплазия или полная атрезия), полную непроходимость участка пищевода (атрезия), стенозы, трахеопищеводные свищи, удвоение пищевода, врожденный короткий пищевод, врожденную халазию (недостаточность) кардии. Частота — 1:1000 новорожденных.

Атрезия — полное отсутствие просвета пищевода на каком-либо участке его или на всем протяжении. В 40% случаев атрезия сочетается с другими пороками развития. В первые часы и дни после рождения у новорожденных отмечают постоянное выделение слюны и слизи изо рта и носа, могут возникать сильный кашель, одышка и цианоз в результате аспирации содержимого пищевода в дыхательные пути. С началом кормления молоко срыгивается и поступает в рот нествороженным.

Стеноз пищевода может быть в результате гипертрофии мышечной оболочки, наличия в стенке пищевода фиброзного или хрящевого кольца, образования слизистой оболочкой тонких мембран. Небольшие стенозы длительное время протекают бессимптомно и проявляются дисфагией лишь при приеме грубой пищи. При выра­женном стенозе отмечается дисфагия, срыгивание во время и после еды. Постепенно происходит развитие супрастенотического расширения пищевода, пищевые массы задерживаются в нем и подвергаются гниению, появляется гнилостный запах изо рта.

Удвоение пищевода — редкая аномалия. Просвет удвоений может быть изолированным или иметь сообщение с основным каналом пищевода. Просвет изолированных удвоений заполнен секретом, выделяемым их слизистой, иногда они имеют вид кист, в других случаях сообщаются с трахеей или бронхом. По мере роста кист развиваются симптомы сдавления пищевода и дыхательных путей, у больных развивается дисфагия, появляется кашель, одышка.

Врожденная халазия (недостаточность) кардии — следствие недоразвития нервно-мышечного аппарата физиологической кардии или выпрямления угла Гиса. Клиническая картина аналогична проявлениям врожденного короткого пищевода.

Врожденный короткий пищевод. При этом пороке развития часть желудка оказывается расположенной выше диафрагмы. Клиническая картина обусловлена недостаточностью кардии, сопровождающейся желудочно-пищеводным рефлюксом. После кормления у детей возникают срыгивания, рвота иногда с примесью крови в результате развития эзофагита.