3.Операции на пищеводе или ушивание ран сердца

Операции на пищеводе производится большей частью под местной инфильтрационной анестезией, общий наркоз применяется в редких случаях.

Техника операции. Лучше всего вскрывать пищевод слева, так как здесь пищевод выдается из-под трахеи и доступ к нему легче. Но и справа операция в случае надобности может быть произведена без особо больших затруднений. Больной укладывается на стол с повернутым в противоположную сторону подбородком. Под шею больного подгладывается круглый валик.

Разрез делается большим, чтобы была хорошая обозримость. Разрезается кожа и platysma myoides от края подъязычной кости вдоль внутреннего края m. st. cl. mast, до яремной вырезки. После отслойки кожи и platysma myoides m. st. cl. mast, оттягивается в сторону, и фасция разрезается по наружному краю m. sternothyreoideus. Этим путем проникают к сосудистому пучку. M. omohyoideus, который пересекает рану снизу снаружи вверх кнутри, перерезается наполовину или полностью. После этого сосудистый пучок оттягивается тупым крючком кнаружи, а щитовидная железа кнутри. A. thyreoidea superior, идущая сверху вниз почти рядом с a. carotis из глубины наружу, если нет особых показаний к ее перевязке, сохраняется. A. thyreoidea infer, в большинстве случаев перевязывается и перерезается. Ее отыскивают на ширину пальца ниже tuberc. Chassaingnac'a, где она выходит из-под a. carotis communis и выпуклой кверху дугой идет к наружному краю щитовидной железы. После перевязки этой артерии щитовидная железа легко может быть оттянута кнутри. Позади нее видна боковая поверхность трахеи, а в глубине раны непосредственно впереди позвоночника и позади трахеи лежит пищевод в виде уплощенного выпячивания. Немного ниже он полностью прикрывается трахеей. Пищевод узнается по его красно-серому цвету и продольной исчерченности его наружной мышцы. Стенка пищевода рассекается вдоль ее длины. Для этого она прошивается двумя нитями возможно латеральнее, чтобы не повредить возвратного нерва, идущего в углу между трахеей и пищеводом. Разрез ведется между нитями. Через отверстие разреза может быть осмотрена внутренность пищевода, извлечено инородное тело.

Когда все это выполнено, стенка пищевода зашивается 3-этажным швом, как зашивается кишечная стенка, согласно предложению Lembert'a. Первый ряд швов тонким кетгутом и круглой маленькой иглой накладывается на подслизистую для того, чтобы слизь и пища не могли проникнуть через отверстия уколов иглы. Второй ряд швов тем же кетгутом накладывается на мышечный слой пищевода, третий на ткань, окружающую пищевод. Наружная рана частично зашивается, в остающийся небольшой просвет вводится выпускник. Смертность при наружном сечении пищевода, по Павловскому (1912-1931 гг.), достигает 13,4%.

УШИВАНИЕ РАН СЕРДЦАЕсли рана располагается в области проекции сердца (грудина и прилегаю¬щий слева участок реберных хрящей и межреберий), что дает основание пред¬полагать изолированное ранение сердца, следует делать разрез через имею¬щуюся рану, постепенно расширяя ее, стараясь не повредить плевру. При этом производят необходимую хирургическую обработку раны грудной стенки. Когда одновременное повреждение плевры и легкого очевидно, необходи¬мо сразу проникнуть в грудную полость более широким чресплевральным раз¬резом и одновременно с сердцем подвергнуть осмотру и легкое. В большинст¬ве случаев при ушивании ран сердца используют чресплевральный доступ. Положение больного на спине, ножной конец операционного стола слегка опущен. Обезболивание.Интратрахеальный наркоз, местная анестезия. Техника операции. Сначала проводят вертикальный разрез по парастер-нальной линии слева от IV до VI ребра; затем линию разреза направляют гори¬зонтально по четвертому межреберью до передней подмышечной линии. Вскрывают полость плевры по четвертому межреберью и пересекают хрящ IV ребра, а при недостаточной податливости грудной стенки еще III или V ребер¬ный хрящ. Рану расширяют специальнымранорасширителем для грудной клет¬ки. Рану перикарда расширяют ножницами до 8—10 см; при ранениях задней стенки сердца рекомендуется рассекать перикард по ходу длинной оси сердца на 1 см кпереди от диафрагмального нерва. При рассечении перикарда быст¬рым движением закрывают рану сердца указательным пальцем и этим останав¬ливают опасное кровотечение. Края разреза перикарда захватывают кровооста¬навливающими зажимами и осторожно подтягивают их кпереди, чем достигается некоторая фиксация сердца, необходимая для наложения швов. Рану ушивают узловыми шелко¬выми швами (рис. 392) с проме¬жутками в 0,5 см с таким расче-том, чтобы они не проникали через эндокард в полость сердца. Однако доказано, что швы, на¬ложенные на рану сердца через все слои, включая эндокард, бо¬лее герметичны и не служат при¬чиной образования тромбов (Е. П. Глинская). Швы затягива¬ют до соприкосновения краев ра¬ны, избегая прорезывания мыш¬цы. После ушивания раны сердца перикардиальную полость осво¬бождают от сгустков крови; раз¬рез перикарда ушивают редкими кетгутовыми швами. Рану груд¬ной клетки зашивают послойно.

Билет7.