3.Операции на щитовидной железе.

Операции на щитовидной железе

Операции на щитовидной железе выполняются довольно часто. При диффузном или узловом тиреотоксическом зобе производят резекцию железы, т. е. удаление её части, при раке железу удаляют целиком вместе со всей окружающей клетчаткой и находящимися в ней лимфатическими узлами. При этих операциях нередко повреждается возвратный гортанный нерв, проходящий вдоль задней поверхности железы, и вместе с ней удаляются околощитовидные железы. Операцию, сводящую до минимума эти осложнения, предложил советский хирург О. В. Николаев. Эта операция называется субтотальной, субфасциальной резекцией щитовидной железы. Субтотальной она называется потому, что производится удаление почти всей ткани железы, а субфасциальной потому, что резекция производится в пределах фасциальной капсулы железы, т. е. под этой капсулой. Как сказано в разделе о топографии щитовидной железы, околощитовидные железы располагаются под фасциальной капсулой, а возвратные гортанные нервы лежат кнаружи от капсулы. Следовательно, вмешательство внутри фасциальной капсулы не может привести к повреждению возвратного гортанного нерва, а сохранение небольшого слоя щитовидной железы на ее задней поверхности оставляет неприкосновенными околощитовидные железы. Операция производится из поперечного, слегка дугообразного доступа, на 1,0-1,5 см выше яремной вырезки между передними краями грудино-ключично-сосцевидных мышц. После рассечения кожи, подкожной клетчатки и поверхностной мышцы шеи с поверхностной фасцией верхний лоскут оттягивают до уровня верхнего края щитовидного хряща.2- ю и 3-ю фасции шеи рассекают продольно посередине между грудино-подъязычными и грудино-щитовидными мышцами. Для обнажения щитовидной железы грудино-подъязычные, а иногда и грудино-щитовидные мышцы рассекают в поперечном направлении. Введение под фасциальную капсулу щитовидной железы 0,25 % раствора новокаина блокирует её нервное сплетение и облегчает выделение железы из капсулы. Выведенную из капсулы железу резецируют, останавливая кровотечение кровоостанавливающими зажимами. После тщательного гемостаза над культей непрерывным кетгутовым швом сшивают края фасциальной капсулы. Грудино-подъязычные мышцы сшивают кетгутовыми П-образными швами. Края фасций сшивают узловыми кетгутовыми швами,кожные края - узловыми шелковыми или синтетическими швами.

Билет 6.

1.Топка локтевой области.

ПЕРЕДНЯЯ ЛОКТЕВАЯ ОБЛАСТЬ (REGIO CUBITI ANTERIOR)

Границами области служат условные линия, 'прове¬денные на два поперечных пальца выше и 'ниже линии, соединяющей надмыщелки плечевой кости.Кожа области тонкая. В подкожной клетчатке снаруж'й залегают v. cephalica и п. cutaneils antibrachii latera-lis. Кнутри лежат v. basilica и п. cutaneus antibrachii medialis. Подкожные вены соединены обычно с по¬мощью v. mediana cubiti, которая .косо пересекает лок¬тевую ямку. Иногда встречается непостоянная v. me¬diana antibrachii. В .верхней трети предплечья ствол ее чаще раздваивается на vv. mediana cephalica, mediana basilica, 'вливающиеся в соответствующие вены. В обла¬сти локтевого сгиба существует .постоянный анастомоз поверхностных вен с глубокими. В подкожном слое, ча¬ще по ходу v. basilica, лежат 1—2 поверхностных лим-фатических узла, 'куда вливается лимфа из поверхност¬ных лимфатических сосудов. Подкожная фасция обра¬зует футляры для подкожных вен и нервов.

'Собственная 'фасция на передней 'поверхности локте¬вой области образует футляры для трех групп мышц: внутренней, средней и наружной (рис. 151). От сухожи-лия двуглавой мышцы плеча отщепляются сухожильные волокна — aponeurosis m. bicipitis brachii, следующие медиально .и вниз, укрепляя фасцию.

В среднюю группу мышц 'входят двуглавая 'и плече¬вая мышцы. Наружная группа состоит из ллечелучевой мышцы, длинного и короткого разгибателей кисти. Внутреннюю группу образуют (изнутри .кнаружи) лок¬тевой сгибатель кисти, длинная ладонная мышца, луче¬вой сгибатель кисти и круглый пронатор.

Между наружной и средней группой мышц .вырисовы¬вается латеральная бороздка, между средней и внутрен¬ней группой — 'медиальная бороздка локтевого сгиба. В последней под апоневрозом двуглавой мышцы плеча находится плечевая артерия с двумя сопутствующими венамя. На 3—4 см дистальнее локтевого сгиба плече¬вая артерия делится 'на лучевую 'и локтевую. На 0,5— 1 см кнутри от артерии лежит срединный нер'в. Подойдя к верхнему краю .круглого пронатора, он уходит сквозь мышцу, залегая далее между глубоким и поверхностным сгибателем пальцев.

Лучевой нерв появляется в зоне локтевого сгиба, рас-полагаясь между плечевой 'и плечелучевой мышцей. На уровне латерального надмыщелка плеча нерв делится на ветви: поверхностная ветвь направляется в.лучевую 'борозду предплечья, а глубокая, обогнув верхний уча¬сток лучевой кости, переходит на тыльную поверхность предплечья. В области локтевой ямки возникает артериальная сеть локтевого сустава. В ее образовании участвуют приходящие сверху аа. collateralis ulnaris superior et inferior—'ветви плечевой артерии, аа. collateralis media et radialis—ветви глубокой артерии плеча. Снизу на соединение с указанными артериями идут аа. recurren-tes ulnaris (от локтевой артерии), a. recurrens interossea (от 'межкостной артерии) и a. recurrens radialis (от лу¬чевой артерии). При перевязке артерии локтевого сгиба •эти анастомозы способны восстановить ток .крови к пред¬плечью.ЗАДНЯЯ ЛОКТЕВАЯ ОБЛАСТЬ (REG10 CUBIT1 POSTERIOR) 'Кожа области более грубая. Подкожная клетчатка слабо выражена, .над локтевым отростком содержит слизистую сумку локтевого отростка. Имеется ловерхностная фасция. Собственная фасция уплотнена, 'и сраще¬на с мыщелками плечевой кости, локтевым отростком и с сухожилием трехглавой мышцы.

К локтевому отростку прикрепляется сухожилие трех-главой мышцы, под ним расположена bursa subtendinea olecrani. Латерально лежит локтевая мышца — т. апсо-neus. Еще дальше кнаружи находится наружный мыще¬лок 'плеча с начинающимися от него разгибателями ки¬сти. Между задней и лучевой группой мышц при разог¬нутом предплечье видна «ямка красоты»—fossa pulchri-tudinis, где прощупывается головка лучевой кости. Между медиальным мыщелком плеча и локтевым отро¬стком локтевой .кости поверхностно, под фасцией, прохо¬дит локтевой 'нерв. Затем он проникает между головка¬ми локтевото сгибателя .кисти и достигает локтевой бо¬роздки предплечья.