Некоторые вопросы частной патологии

1. Пневмония – острый инфекционно-воспалительный процесс с вовлечением всех структурных элементов легочной ткани и обязательным поражением альвеол легких. По этиологии различают пневмонии бактериальные (пневмококковые, стрептококковые, стафилококковые и пр.), вирусные, микоплазменные, грибковые и др. По клинико-морфологическим признакам пневмонии разделяют на паренхиматозные (крупозная (долевая) плевропневмония), очаговые (сегментарная бронхопневмония), интерстициальные. Согласно международному консенсусу (1998 г.) в классификацию пневмоний введены дополнительные характеристики: внебольничные пневмонии (приобретенные вне лечебного учреждения); нозокомиальные (госпитальные) пневмонии; пневмонии у больных с иммунодефицитами (СПИД, длительный прием иммунодепрессантов); аспирационные пневмонии. На основании таких признаков, как выраженность интоксикации и дыхательной недостаточности, распространенность поражения различают также три степени тяжести острой пневмонии: легкую, средней степени и тяжелую.

1.1. Долевая (крупозная) пневмония – протекает по гиперэргическому типу воспалительной реакции, что выражается в особой яркости клинических симптомов и стадийности (патоморфологической и клинической) течения.

1 стадия (начало заболевания):

• Жалобы – острое начало, резкое повышение температуры тела до пиретических цифр, потрясающие ознобы, тяжелая интоксикация с головной болью, затем присоединяются боли в грудной клетке при дыхании, кашель вначале сухой.

• Осмотр – гиперемия лица (чаще на стороне поражения), герпетические высыпания, дыхание учащенное, поверхностное, участвуют вспомогательные мышцы, цианоз, отставание грудной клетки на стороне поражения.

• Пальпация – незначительное усиление голосового дрожания над зоной поражения.

• Перкуссия – перкуторный звук притупленно-тимпанический.

• Аускультация – ослабленное везикулярное дыхание, выслушивается начальная крепитация (crepitatio indux).

2 стадия (разгар заболевания):

• Жалобы – фебрильная лихорадка постоянного типа, кашель с выделением «ржавой» мокроты, затем слизисто-гнойной, боли в грудной клетке при дыхании, инспираторная одышка.

• Пальпация – резкое усиление голосового дрожания над зоной поражения.

• Перкуссия – определяется тупой перкуторный звук.

• Аускультация – бронхиальное дыхание, влажные мелкопузырчатые звучные хрипы, шум трения плевры, положительная бронхофония.

3 стадия (разрешение):

• Жалобы – критическое снижение лихорадки с обильным потоотделением.

• Пальпация – нормализация голосового дрожания.

• Перкуссия – перкуторный звук притупленно-тимпанический, затем ясный легочный.

• Аускультация - бронхиальное дыхание сменяется жестким, затем везикулярным, сохраняются хрипы, появляется crepitatio redux (конечная крепитация).

Дополнительные данные

• Мокрота при крупозной пневмонии содержит большое количество лейкоцитов, макрофагов, эритроциты («ржавая» мокрота) и альвеолярный эпителий. Бактериологический анализ мокроты позволяет выявить возбудителя пневмонии и определить его чувствительность к антибиотикам.

• Лабораторные данные: нейтрофильный лейкоцитоз, токсическая зернистость нейтрофилов, относительная лимфопения, ускорение СОЭ. В анализе мочи может появляться умеренная протеинурия.

• Спирография – при большом очаге поражения может снижаться ЖЕЛ, развивается рестриктивный тип дыхательной недостаточности.

• Осложнениями крупозной пневмонии являются: экссудативный плеврит (чаще развивается при субплевральном расположении очага воспаления); абсцесс и гангрена легкого (при деструкции очага воспаления, особенно при стафилококковой и стрептококковой пневмониях); постпневмонический пневмосклероз (при нарушениях лизиса фибрина и рассасывания экссудата в очаге воспаления); острая дыхательная недостаточность (при распространенном поражении обоих легких); инфекционно-токсический шок.

1.2. Очаговая пневмония – характеризуется развитием инфекционного воспалительного процесса в легочной паренхиме и прилегающих бронхах. Нередко очаговой пневмонии предшествует воспаление верхних дыхательных путей (ОРВИ), откуда инфекция распространяется на нижележащие отделы. Заболевание часто развивается у лиц, страдающих хроническим бронхитом, бронхоэктатической болезнью, при наличии застоя в малом круге кровообращения, после оперативных вмешательств, травм грудной клетки.

• Жалобы – постепенное начало, кашель с выделением небольшого количества слизисто-гнойной мокроты, умеренная одышка, субфебрильная лихорадка, слабость, потливость.

• Осмотр – как правило, без особенностей.

• Пальпация и перкуссия позволяют выявить признаки уплотнения легочной ткани (усиление голосового дрожания и укорочение перкуторного звука) только если пневмонический очаг достаточно крупный (более 3 см) и располагается близко к поверхности грудной клетки.

• Аускультация – выслушивается бронхо-везикулярное дыхание, влажные мелкопузырчатые звучные хрипы.

• Лабораторные данные - умеренный лейкоцитоз, при вирусной инфекции лейкопения, повышение СОЭ.

2. Плевриты – заболевания плевры воспалительного характера, сопровождающиеся отложением на поверхности плевральных листков фибрина (сухой плеврит) или скоплением в плевральной полости экссудата (экссудативный плеврит). По этиологии различают плевриты инфекционные (бактериальные, вирусные, грибковые, туберкулезные и пр.) и неинфекционные (при злокачественных опухолях, системных заболеваниях соединительной ткани, аллергических реакциях, тромбоэмболиях и пр.).