Интерпретация результатов сравнительной перкуссии и голосового дрожания

Перкуторный звук	Голосовое дрожание	Синдромы и заболевания
Ясный лёгочный	Не изменено	Норма Сужение бронхов
Тупой или притупленный (укороченный)	Ослабление	Гидроторакс Обтурационный ателектаз Фиброторакс
	Усиление	Синдром уплотнения
Тимпанический	Ослабление	Пневмоторакс
	Усиление	Полость, сообщающаяся с бронхом
Притуплено- тимпанический	Усиление	Компрессионный ателектаз Начальные стадии Воспаления легких
Коробочный	Ослабление	Эмфизема легких

7. Аускультация лёгких. Аускультация лёгких – это выслушивание акустических явлений, возникающих в грудной клетке в норме или патологии; позволяет обнаружить звуковые явления, возникающие в лёгких при дыхании, оценить их характер, силу, локализацию и отношение к фазам дыхания. В процессе аускультации необходимо оценить основные дыхательные шумы, побочные (дополнительные) дыхательные шумы и бронхофонию.

Основные правила аускультации:

• Фонендоскоп устанавливается поочередно на симметричных участках грудной клетки справа и слева, плотно прижимая к грудной стенке;

• В каждой точке аускультации выслушивают 2-3 дыхательных цикла при спокойном дыхании больного через нос;

• Звуки низкой частоты лучше проводятся при использовании стетоскопа без мембраны, звуки высокой частоты лучше выслушивать фонендоскопом (с мембраной);

• При наличии дополнительных дыхательных шумов возможно применение специальных приемов для уточнения характера звуков: просят больного глубоко дышать ртом, выслушивают дыхание на фоне форсированного вдоха и выдоха, после откашливания, лёжа на боку или спине, более плотно прижав стетофонендоскоп и т.д.;

• Обнаруженные изменения дыхания и побочные дыхательные шумы описывают, используя принятые топографические ориентиры.

7.1. Основные дыхательные шумы. В норме над лёгкими выслушиваются два вида дыхания: везикулярное и физиологическое бронхиальное.

Везикулярное (альвеолярное) дыхание выслушивается почти над всей поверхностью лёгочной ткани и воспринимается как непрерывный, равномерный, мягкий, дующий шум, напоминающий звук «Ф-ф». Везикулярное дыхание обусловлено колебанием растягивающихся эластичных альвеолярных стенок, его звук хорошо проводится на поверхность грудной клетки в результате суммации дыхательных шумов от большого числа альвеол, выслушивается на всем протяжении вдоха и в первой трети выдоха.

В различных физиологических и патологических условиях везикулярное дыхание может изменяться, как количественно, так и качественно. Количественное изменение может выражаться либо в ослаблении, либо в усилении дыхания. Ослабление везикулярного дыхания может наблюдаться:

• В физиологических условиях – при «толстой» грудной стенке (развитые грудные мышцы, ожирение);

• При снижении эластичности альвеол (эмфизема легких, интерстициальный отек легких, начальные стадии воспаления легких);

• При сужении воздухоносных путей (обтурационный ателектаз);

• При наличии «преграды» для проведения звуков на поверхность грудной клетки (гидроторакс, пневмоторакс);

• При ограничении подвижности грудной клетки (фиброторакс, травмы грудной клетки, поражения межреберных мышц и пр.);

• При поверхностном дыхании у ослабленных (пожилых) больных.

Усиленное везикулярное дыхание выслушивается: при «тонкой» грудной клетке (пуэрильное дыхание у детей); в условиях гипервентиляции (физическая нагрузка, гипертермия, гипертиреоз); викарное (заместительное) усиление над здоровым легким.

Жесткое дыхание отличается от нормального везикулярного тем, что не имеет ровного, мягкого, дующего характера, а кажется неровным, шероховатым, как бы дребезжащим. В результате сужения бронхов (отек слизистой, вязкий экссудат в просвете бронхов, бронхоспазм) к обычному шуму везикулярного дыхания, связанного с колебаниями альвеолярных стенок, примешивается звук, обусловленный турбулентным движением потока воздуха по бронхам, стенки которых имеют неровности и шероховатости. Дыхательный шум становится более жестким по тембру, чем нормальное везикулярное дыхание, и выслушивается на протяжении не только вдоха, но и всего выдоха.

Причиной саккадированного дыхания является неравномерное сужение бронхиол, в результате чего поток воздуха, встречая на своем пути препятствие в виде неодинаково выраженного сужения различных бронхов, вначале проникает в один участок легких, затем в другой участок и т.д. При этом вдох осуществляется прерывисто, обычно в 2-3 этапа. Наиболее частой причиной неравномерного (очагового) сужения бронхиол и саккадированного дыхания является поражение дыхательных путей туберкулезной этиологии.

Физиологическое бронхиальное (ларинготрахеальное) дыхание - грубый и громкий дыхательный шум, напоминающий звук «Х-Х», который выслушивается над гортанью и трахеей (а также в местах их проекции на задней поверхности грудной клетки) в конце вдоха и на протяжении всего выдоха. Возникновение бронхиального дыхания обусловлено возникающим при прохождении воздуха через голосовую щель турбулентным потоком, звук которого хорошо распространяется по трахее и бронхиальному дереву, но затем в норме гасится альвеолярной тканью легкого и практически не проводится на его поверхность. Бронхиальное дыхание, выслушиваемое на каком-либо участке грудной клетки вне проекции гортани и трахеи, является патологическим.

Патологическое бронхиальное дыхание выслушивается над легкими при возникновении условий для хорошего проведения на поверхность грудной клетки шума ларинготрахеального дыхания: сохраненная проходимость бронха, наличие воздушной полости в легком, соединенной с бронхом, долевое уплотнение легкого (воспаление, компрессионный ателектаз).

Особой разновидностью бронхиального является амфорическое дыхание, напоминающее гулкий звук, возникающий над горлышком пустого сосуда (amphora – сосуд с удлинённым узким горлом). Характеризуется наличием металлического оттенка. Амфорическое дыхание появляется при наличии в легком полости, располагающейся поверхностно, не менее 5 см в диаметре, с гладкими тонкими стенками, окружённой уплотнённой лёгочной тканью (туберкулёзная каверна, абсцесс легкого после вскрытия).

Бронховезикулярное дыхание. При очаговом воспалительном уплотнении легкого, в области проекции небольшого участка уплотненной легочной ткани на поверхность легкого проводится слабое бронхиальное дыхание. Окружающие этот очаг малоизмененные альвеолы индуцируют шум везикулярного дыхания. Смешение этих двух шумов приводит к появлению так называемого бронховезикулярного дыхания. При этом фаза вдоха носит черты везикулярного, а фаза выдоха – бронхиального дыхания.

7.2. Побочные дыхательные шумы.

Хрипы (ronchi) представляют собой наиболее часто встречающиеся побочные дыхательные шумы, возникающие в условиях патологии трахеи и бронхов, вследствие перемещения или колебания в их просвете патологического секрета – слизи, экссудата, транссудата, гноя или крови. Характер хрипов зависит от целого ряда факторов: от вязкости секрета, его количества, локализации в бронхиальном дереве, гладкости поверхности бронхов, бронхиальной проходимости, проводящих свойств лёгочной ткани и т.д. По механизму возникновения различают хрипы сухие и влажные.

В зависимости от диаметра пораженного бронха различают сухие хрипы:

• Низкие (басовые) – при поражении крупных бронхов, трахеи;

• Высокие (дискантовые) – при поражении бронхов среднего и мелкого калибра (бронхиальная астма). Сухие низкие хрипы возникают в трахее и бронхах при наличии в их просвете вязкой мокроты, а высокие сухие хрипы - при сужении просвета бронха за счет отека слизистой; напоминают по звучанию протяжный свист или жужжание.

Сухие хрипы выслушиваются как на вдохе, так и на выдохе, сухие дискантовые хрипы лучше выслушиваются в горизонтальном положении больного и при форсированном выдохе. Особенностью сухих басовых хрипов является их непостоянство – они могут уменьшаться или исчезать после покашливания.

Влажные хрипы возникают при наличии в трахее, бронхах или полостях, соединенных с бронхами, жидкого секрета (жидкой мокроты, транссудата или крови); напоминают звуки, выслушиваемые при лопании пузырьков, возникающих при вдувании воздуха через трубочку в воду (cracles). Характер влажных хрипов зависит от диаметра тех участков воздухоносных путей, в которых присутствует влажный секрет:

• Крупнопузырчатые влажные хрипы образуются в трахее, крупных бронхах и больших полостях, соединенных с бронхами, (абсцесс);

• Среднепузырчатые влажные хрипы образуются в бронхах среднего калибра (сегментарных) и в бронхоэктазах;

• Мелкопузырчатые влажные хрипы возникают в мелких бронхах.

Влажные хрипы могут изменяться после покашливания, выслушиваются как на вдохе, так и на выдохе. Все влажные хрипы разделяются на звучные (консонирующие) и не звучные. Озвучнение влажных хрипов происходит при наличии воспалительного уплотнения легкого вокруг бронха или полости (пневмония, абсцесс).

Крепитация (crepitatio) возникает в альвеолах при наличии в них небольшого количества пристеночно расположенного вязкого секрета (экссудата или крови). Такие условия возникают у больных с начальными стадиями крупозной пневмонии, при компрессионном ателектазе и инфаркте легкого. При выдохе альвеолы спадаются и их стенки, смоченные секретом, слипаются; во время вдоха слипшиеся стенки расправляются с характерным коротким трескучим звуком. В отличие от влажных мелкопузырчатых хрипов крепитация выслушивается только на высоте вдоха и не изменяется после покашливания.

Шум трения плевры возникает при трении друг о друга шероховатых поверхностей воспалительно измененных листков плевры во время дыхания и напоминает хруст снега, скрип кожи, шорох бумаги (rub). Обычно шум трения плевры свидетельствует о наличии острого воспаления плевральных листков при отсутствии в полости плевры экссудата.

Шум трения плевры выслушивается на вдохе и выдохе, он не изменяется после покашливания и усиливается при давлении фонендоскопом на грудную клетку и при наклоне туловища в сторону поражения. Шум трения плевры можно выслушать даже при имитации глубокого вдоха при закрытой голосовой щели («мнимое» дыхание), что используется для дифференцирования этого побочного дыхательного шума от хрипов и крепитации.

7.3. Определение бронхофонии. Бронхофония – метод исследования, заключающийся в выслушивании через фонендоскоп шепотной речи, которая проводится на грудную клетку. Больному предлагают произнести шепотом слова, содержащие шипящие звуки, например, «чашка чая», «шестьдесят шесть». В основе этого метода лежат те же физические явления, что и при исследовании голосового дрожания. Таким образом, бронхофония является акустическим феноменом, который даёт представление о распространении звука с голосовых связок гортани по воздушному столбу бронхов на поверхность грудной клетки. В норме произносимые слова звучат неразборчиво и слитно, – нормальная (отрицательная) бронхофония – так как колебания поглощаются тканью легкого (альвеолами).

В случаях, когда возникают условия для лучшего проведения колебаний от гортани на поверхность грудной клетки (воспалительное уплотнение легочной ткани, полость в легком, соединенная с бронхом, компрессионный ателектаз), звуки становятся различимыми, а произносимые слова разборчивы. В этих случаях говорят об усилении бронхофонии на соответствующей части грудной клетки. Если при произнесении слов в наушниках не слышно никаких звуков, говорят об ослаблении бронхофонии. Одностороннее ослабление проведения на поверхность грудной клетки голоса наблюдается при экссудативном плеврите, гидротораксе, пневмотораксе, фибротораксе и обтурационном ателектазе, двустороннее ослабление бронхофонии наблюдается при эмфиземе лёгких.

Характеристика побочных дыхательных шумов

Побочные дыхательные шумы	Акустическая характеристика	Место возникновения	Условия возникновения	Заболевания и синдромы
Сухие басовые хрипы	Низкие, гудящие, жужжащие протяжные, выслушиваются на вдохе и выдохе, изменяются после кашля	Трахея, крупные и средние бронхи	Нити, перемычки, тяжи вязкой мокроты	Трахеит, бронхит
Сухие дискантовые хрипы	Высокие, свистящие, протяжные, выслушиваются на вдохе и выдохе, изменяются после кашля, усиливаются при форсированном выдохе	Мелкие бронхи	Вязкая мокрота, сужение бронхов за счёт отёка слизистой оболочки и бронхоспазма	Бронхиальная астма, бронхиолиты
Влажные крупнопузырчатые хрипы (незвучные)	Разнообразные, несколько приглушённые звуки, напоминающие лопающиеся крупные пузырьки воздуха, выслушиваются на вдохе и выдохе, изменяются после кашля	Трахея, крупные бронхи	Жидкий секрет в просвете (жидкая мокрота, транссудат, кровь)	Отёк лёгких, лёгочное кровотечение
Влажные крупнопузырчатые хрипы (звучные)	Разнообразные, очень громкие звуки, напоминающие лопающиеся крупные пузырьки воздуха, выслушиваются на вдохе и выдохе, изменяются после кашля	Крупные полости в лёгком, соединённые с бронхом	Полости, содержащие жидкий секрет (гной, кровь) и воздух	Абсцесс лёгкого, туберкулёзная каверна
Влажные среднепузырчатые хрипы	Звуки, напоминающие лопающиеся пузырьки воздуха, выслушиваются на вдохе и выдохе, изменяются после кашля	Бронхи среднего калибра, бронхоэктазы	Жидкий секрет (кровь, гной) в бронхах и бронхоэктазах	Бронхоэктатическая болезнь, бронхиты (редко), лёгочное кровотечение
Влажные мелкопузырчатые хрипы (незвучные)	Разнообразные, несколько приглушённые звуки, напоминающие лопающиеся мелкие пузырьки воздуха, выслушиваются на вдохе и выдохе, незначительно изменяются после кашля	Мелкие бронхи, бронхиолы	Жидкая мокрота в просвете бронха, окружённого малоизменённой тканью лёгкого	Застойные явления в малом круге кровообращения, бронхиты (редко)
Влажные мелкопузырчатые хрипы (звучные)	Разнообразные, очень громкие звуки, напоминающие лопающиеся мелкие пузырьки воздуха, выслушиваются на вдохе и выдохе, незначительно изменяются после кашля	Мелкие бронхи, бронхиолы	Жидкая мокрота в просвете бронха, окружённого уплотнённой тканью лёгкого	Пневмонии
Крепитация	Однообразные звуки, напоминающие трение сухих волос, выслушиваются только на высоте глубокого вдоха, не изменяется после кашля	Альвеолы	Альвеолы в спавшемся состоянии, хотя их воздушность частично сохранена, пристеночно имеется транссудат, экссудат или кровь	Начальные стадии воспаления лёгкого, компрессионный ателектаз, инфаркт лёгкого
Шум трения плевры	Разнообразные звуки, напоминающие хруст снега, скрип кожи, шорох бумаги, выслушиваются на вдохе и выдохе, не изменяется после кашля, усиливается при надавливании стетоскопом на грудную клетку, отчетливо слышен при «мнимом» дыхании	Листки плевры	Воспаление листков плевры, отложение фибрина на них	Сухой плеврит, плевропневмония, редко шварты