Вопрос 81. Грудной отдел пищевода.

Проходит через верхнее и заднее средостение. Сужения: в начале (глоточно-пищеводное), на уровне бифуркации трахеи (аортобронхиальное) и у пищеводного отверстия диафрагмы. Топография: В верхнем средостении лежит позади трахеи, в заднем — между аортой (слева) и непарной веной (справа). Ниже бифуркации трахеи пищевод проходит рядом с перикардом левого предсердия. Кровоснабжение: сегментарное (от нижней щитовидной, бронхиальных, пищеводных ветвей аорты). Это объясняет плохое заживление анастомозов.

Вопрос 82. Перикард.

Двухслойный мешок вокруг сердца. Париетальный листок снаружи, висцеральный (эпикард) — на поверхности сердца. Между ними — щелевидная полость. Синусы перикарда:

• Поперечный синус — за аортой и легочным стволом, спереди от предсердий. Хирургическое значение: через него можно провести зажим для временной остановки кровотока.

• Косой синус — позади левого предсердия, карман между устьями легочных вен. Пункция перикарда: Чаще по Ларрею — у мечевидного отростка. Иглу вводят под углом 45°, направляя кверху вдоль задней поверхности грудины, чтобы не задеть плевру или сердце.

Вопрос 83. Сердце.

Камеры: правое предсердие (ПП), правое желудочек (ПЖ), левое предсердие (ЛП), левый желудочек (ЛЖ). Внешние ориентиры: переднюю (грудино-реберную) поверхность формирует ПЖ, ушко ЛП видно слева у легочного ствола. Венечная борозда отделяет предсердия от желудочков. Артерии сердца: правая и левая коронарные (от аорты), их ветви. Вены: впадают в коронарный синус (в задней части венечной борозды). Клапаны: аортальный, легочный (полулунные), митральный (двустворчатый), трикуспидальный (трехстворчатый). Проекция митрального — слева у грудины в 3-м межреберье, аортального — посредине грудины в 3-м м/р.

Вопрос 84. Трахея.

Расположение: от C6 до Th4-5, где делится на главные бронхи. Состоит из 16-20 хрящевых полуколец, открытых сзади (там — перепончатая часть). Топография: В верхнем средостении трахея лежит спереди от пищевода. Бифуркация трахеи проецируется на уровне II ребра спереди и Th4-5 сзади. Спереди к ней прилежат щитовидная железа, дуга аорты (перекидывается через левый бронх!). Знание необходимо для трахеостомии и интубации.

Вопрос 85. Торакотомия и пневмоторакс.

Виды торакотомии:

• Передне-боковая — по ходу ребра от грудины к средней подмышечной линии. Доступ к сердцу, передним отделам легких.

• Боковая — по ходу V-VI ребра от паравертебральной до среднеключичной линии. Универсальный доступ к легкому, пищеводу.

• Задне-боковая — вдоль VI ребра от позвоночника до грудины. Наилучший доступ к корню легкого, заднему средостению. Пневмоторакс — попадание воздуха в плевральную полость. Опасность: коллапс легкого, смещение средостения (флотирование), нарушение гемодинамики. Закрытие раны: Послойное ушивание с герметизацией плевральной полости (обязательно дренирование!), чтобы восстановить отрицательное давление.

Вопрос 86. Обнажение и ушивание ран сердца.

Доступ: срочная левосторонняя передне-боковая торакотомия в IV-V межреберье. Сердце обнажается после вскрытия перикарда. Определение локализации: Ранение желудочков дает обильное пульсирующее кровотечение, предсердий — менее интенсивное, но опасное. Ушивание: Наложение отдельных нерассасывающихся узловых швов (шелк, пролен) на миокард без прошивания эндокарда (риск тромба!). Под швы подводят полоску мышцы или синтетическую заплату. При ранах рядом с коронарными сосудами швы накладывают под ними, чтобы не пережать.