Вопрос 70. Обнажение общей сонной артерии.

Проекция: линия от середины расстояния между углом нижней челюсти и сосцевидным отростком к грудинно-ключичному сочленению. Техника: Разрез по переднему краю грудинно-ключично-сосцевидной мышцы (КСМ) в сонном треугольнике. Послойно рассекают кожу, подкожную мышцу, поверхностную фасцию. Тупо раздвигают фасцию по переднему краю КСМ, отодвигают мышцу кнаружи. Обнажается сосудисто-нервный пучок в общем влагалище. Блуждающий нерв лежит между артерией и веной сзади, его нужно отвести. Последствия перевязки: С высокой вероятностью (около 30%) — тяжелая ишемия мозга, гемиплегия, смерть. Коллатеральное кровообращение через Виллизиев круг и анастомозы с наружной сонной ненадежны.

Вопрос 71. Трахеостомия.

Верхняя: Рассекают 2-3 кольца трахеи выше перешейка щитовидной железы. Щитовидку оттягивают крючком вниз. Нижняя: Рассекают кольца ниже перешейка, оттянув его вверх. Доступ глубже, ближе к грудине и крупным сосудам. Опасности и ошибки:

1. Вскрытие плеврального купола (особенно у детей) -> пневмоторакс.

2. Ранение щитовидных вен, яремной вены, дуги аорты (при слишком низком разрезе).

3. Ранение задней стенки трахеи и пищевода.

4. Асфиксия при упускании трахеи или вскрытии только хряща. Инструменты: скальпель, крючки (однозубые), трахеорасширитель Труссо, трахеостомическая канюля.

Вопрос 72. Шейный отдел пищевода.

Проходит позади трахеи, от C6 до Th1. Смещен влево от средней линии, поэтому оперативные доступы чаще левосторонние. Топография: Спереди — трахея, сзади — позвоночник и предпозвоночная фасция, по бокам — доли щитовидки, сосудисто-нервные пучки, возвратные гортанные нервы. Техника обнажения: Левосторонний разрез по переднему краю левой КСМ. Рассекают фасции, отводят КСМ и сосудистый пучок кнаружи, трахею — кнутри. Между ними, на предпозвоночной фасции, находят и выделяют пищевод (ориентир — левый возвратный нерв, который идет в пищеводно-трахеальной борозде).

Вопрос 73. Вагосимпатическая блокада по Вишневскому.

Цель: Прервать болевые импульсы и патологические рефлексы при травмах грудной клетки (плевропульмональный шок). Анатомическая основа: На шее симпатический ствол лежит на предпозвоночной фасции под влагалищем сосудисто-нервного пучка, а блуждающий нерв — в том же влагалище. При введении новокаина кпереди от предпозвоночной фасции раствор распространяется и блокирует оба нерва. Техника: Пациент лежит на спине, голова повернута вправо. Иглу вкалывают у заднего края грудинно-ключично-сосцевидной мышцы на уровне ее середины. Иглу продвигают кпереди от поперечных отростков шейных позвонков (к позвоночнику). При правильном положении анестетик блокирует шейный отдел симпатического ствола и блуждающий нерв.

Вопрос 74. Передне-верхняя область груди (подключичная и грудная).

Основной сосудисто-нервный пучок — это подмышечные сосуды и плечевое сплетение, которые переходят из шеи под ключицу. Их проекция — по средней подмышечной линии. Под ключицей лежат подключичные сосуды (артерия и вена) и верхние отделы плечевого сплетения. Клетчаточные пространства: ключевое — подключичное (под ключицей и малой грудной мышцей) и подапоневротическое под грудной фасцией. Они сообщаются с подмышечной впадиной и глубокими пространствами шеи. Пути распространения гноя: Из этой области гной может уйти: 1) вниз — в подмышечную впадину, 2) вверх — на шею по ходу сосудистого пучка, 3) медиально — в переднее средостение (опасно!).