Пути распространения: Гной из височной области легко уходит в щеку и вглубь лица, а не в соседние отделы скальпа. Это опасно. Вопрос 54. Оболочки мозга и гематомы.

Оболочки (снаружи внутрь): 1) Твердая мозговая (dura mater) — плотная, с синусами. 2) Паутинная (arachnoidea) — тонкая. 3) Мягкая (pia mater) — на поверхности мозга. Пространства и гематомы:

• Эпидуральная — между костью и твердой оболочкой. Источник: средняя оболочечная артерия (разрыв при переломе виска). Опасна быстрым сдавлением мозга.

• Субдуральная — между твердой и паутинной оболочками. Источник: вены-«мосты», впадающие в синусы. Клиника медленнее.

• Субарахноидальная — под паутинной оболочкой. Источник: сосуды мозга (аневризмы, травма). Проявляется менингеальными симптомами.

Вопрос 55. Костно-пластическая трепанация (теменно-височная область).

Цель: доступ к мозгу с возвращением костного лоскута. Этапы:

1. Разрез мягких тканей (обычно дугообразный или подковообразный) с основанием лоскута к основанию черепа (для кровоснабжения).

2. Отслойка надкостницы (апоневроза) и височной мышцы.

3. Формирование костного лоскута: фрезевые отверстия + распил кости между ними пилой Джильи (проволочной). Лоскут на ножке из височной мышцы.

4. Вскрытие твердой мозговой оболочки (крестообразным разрезом). Инструменты: скальпель, распатор, дрель с фрезами, пила Джильи, ретракторы.

Вопрос 56. Обработка ран черепа.

• Непроникающая (кость цела): ПХО как обычной раны + ревизия кости (удаление вдавленных отломков, обработка краев).

• Проникающая (кость + твердая оболочка повреждены): ВСЕ то же + обязательная ревизия твердой мозговой оболочки и мозга. Удаление инородных тел, мозгового детрита, остановка кровотечения. Остановка кровотечения на своде:

• Из диплоэ (губчатого вещества кости): затирание воском.

• Из оболочечных сосудов: коагуляция, клипирование.

• Из синусов: см. вопрос 57. Инструментарий: Трепанационный набор + нейрохирургический инструментарий (коагулятор, клипсы, аспиратор).

Вопрос 57. Кровотечение из верхнего сагиттального синуса.

Это главный венозный коллектор, лежит по средней линии. Техника остановки:

1. Тампонада мышцей или гемостатической губкой.

2. Наложение швов или заплаты на дефект в стенке синуса. Перевязка синуса:

• В передней трети (до впадения вены Троларда) — относительно безопасна, есть коллатерали.

• В средней и задней трети — КРАЙНЕ ОПАСНА. Нарушает венозный отток из больших участков мозга → массивный отек, летальный исход. Стараются сохранить любой ценой.

Вопрос 58. Кровотечение из средней оболочечной артерии. Схема Кренлейна.

• Суть проблемы: Артерия лежит в костной борозде на внутренней поверхности височной кости. При переломе этой кости она рвется → быстрая эпидуральная гематома между костью и твердой мозговой оболочкой.

• Схема Кренлейна — это способ спроецировать важные структуры мозга (извилины, сосуды) на кожу черепа. Нужна, чтобы знать, куда точно резать.

• Как находят артерию для перевязки:

  1. Быстро делают разрез кожи и мышц в височной области.

  2. Трепанируют череп (сверлят отверстие) в проекции артерии. Ее проекция — это точка на 2 см выше скуловой дуги и на 2 см кзади от лобного отростка скуловой кости (примерно).

  3. Находят кровоточащий сосуд в эпидуральном пространстве и клипируют или коагулируют его.

• Главное: Операция экстренная, доступ прямой и быстрый, без большой костно-пластической трепанации. Цель — быстро снизить давление на мозг.