Вопрос 43. Разрезы при флегмонах ладони.

Ладонь имеет три изолированных ложа, и доступы к ним разные:

1. Срединное ладонное пространство: разрез по линии 3-й пястной кости, не заходя на ладонный апоневроз в дистальной ладони, чтобы не повредить сосуды и нервы.

2. Ложа тенара и гипотенара: разрезы по краю возвышений, дугообразно. Важно не зайти глубоко в центре тенара («зона Канавела»).

3. Подкожная флегмона: разрезы соответствуют складкам кожи. Все разрезы должны щадить ладонный апоневроз и ветви срединного/локтевого нервов.

Вопрос 44. Пространство Пирогова.

Это ключевое клетчаточное пространство на предплечье, куда открываются синовиальные сумки I и V пальцев. Расположено глубоко, между глубоким сгибателем пальцев и квадратным пронатором. Дренируют через два доступа:

1. Локтевой (по Канавелу): разрез вдоль внутреннего края предплечья, тупо проникают между сгибателями.

2. Лучевой: разрез по внешнему краю, между плечелучевой мышцей и сгибателями. Через эти доступы можно промыть всю опасную зону при U-образной флегмоне.

Вопрос 45. Флегмоны подошвы, дренирование.

Подошва разделена фасциями на медиальное, латеральное и срединное (самое большое) ложа, а также есть межплюсневые пространства. Гной обычно локализуется в этих замкнутых отсеках.

• Для срединного ложа разрез проводят по внутреннему краю подошвы на протяжении, чтобы не повредить сосудисто-нервные пучки, идущие в середине.

• Для медиального/латерального — разрезы по соответствующему краю стопы.

• Для межплюсневых пространств — разрез на тыле стопы. Важно: на подошве кожа толстая, разрезы должны быть достаточными для оттока.

Вопрос 46. Анатомо-физиологические основы и техника шва нерва.

Основа — нервное волокно (аксон) окружено оболочками (эндоневрий, периневрий, эпиневрий). Цель шва — точно сопоставить проксимальный и дистальный концы, чтобы аксоны проросли в нужные трубки. Периневрий — самая прочная оболочка, за него и накладывают швы (периневральный шов). Важно: совместить пучки без скручивания, минимально травмировать ткани, использовать тончайший шовный материал. Регенерация нерва идет со скоростью ~1 мм/сутки. Успех зависит от точности анатомического совпадения, отсутствия натяжения и возраста пациента.

Вопрос 47. Анатомо-физиологические основы и виды сосудистого шва.

Основа — стенка сосуда (интима, медиа, адвентиция). Главное правило: сшить интиму к интиме, иначе будет тромб. Виды шва: 1) Циркулярный (круговой) — для полного пересечения сосуда. 2) Боковой — для ранений. 3) Пластика заплатой — при дефекте. Особенности: артерии — упругие, шов должен быть герметичным; вены — тонкостенные, спадаются, их легче прорезать. Для сшивания используют атравматичные иглы и нерассасывающийся материал (полипропилен). Часто применяют сшивающие аппараты.

Вопрос 48. Индивидуальная изменчивость кровеносных сосудов.

Сосуды — не шаблонные «провода». Примеры: 1) Варианты отхождения артерий: a. thyroidea ima (нижняя щитовидная) может идти от дуги аорты (опасность при трахеотомии). 2) Дуги кисти: поверхностная может отсутствовать, кровоснабжение идет от глубокой. Практическое значение: перед операцией (особенно в сосудистой и пластической хирургии) нужно учитывать возможные аномалии (ангиография). Пластичность: артерии могут менять диаметр (коллатерали), вены — растягиваться (шунты). Их реактивность (спазм) влияет на исход операции.