Вопрос 127. Экономная резекция почки.

Удаление части почки (например, полюса) с сохранением органа. Основа: почка имеет сегментарное строение (5 сегментов). Можно перевязать сегментарную артерию и удалить только этот участок. Техника: после доступа и мобилизации почки временно пережимают почечную артерию (ишемия до 20-30 мин). Делают клиновидный разрез в здоровых тканях. Сосуды в ране лигируют, открытые чашечки ушивают кетгутом. Края раны сближают и накладывают П-образные швы через фиброзную капсулу почки (она прочная). Под швы подводят лоскут жировой капсулы или сальника для герметизации. Главные осложнения – кровотечение и мочевой свищ.

Вопрос 128. Нефрэктомия (удаление почки).

Доступ тот же (поясничный). После мобилизации почки ключевой этап – обработка почечной ножки. Порядок: сначала выделяют и лигируют почечную вену, затем артерию (правило – сначала вена, чтобы она не переполнилась). Накладывают две прочные лигатуры. Внимание: ищут и перевязывают все добавочные сосуды! Затем пересекают мочеточник и удаляют почку. Инструменты: почечные зажимы Федорова, сосудистые зажимы, длинные инструменты для глубокой раны.

Вопрос 129. Высокое сечение мочевого пузыря (цистотомия).

Внебрюшинное вскрытие пузыря над лобком. Основа: при наполнении пузырь оттесняет брюшину кверху, увеличивая внебрюшинную зону. Техника: разрез над лобком, разделение прямых мышц. Осторожно вскрывают поперечную фасцию и входят в предпузырное пространство Ретциуса. Тупо отслаивают брюшину кверху. На переднюю стенку пузыря накладывают две держалки-лигатуры и делают между ними продольный или поперечный разрез. Шов пузыря: двухрядный рассасывающимся материалом. Первый ряд – через мышечный слой и подслизистую, стараясь не прошивать слизистую (иначе лигатура станет ядром для камня). Второй ряд – серозно-мышечные швы. Обязательно дренируют пространство Ретциуса.

Вопрос 130. Дренирование таза при затеках.

Гной или моча из таза распространяются по клетчаточным пространствам. Нужно знать куда ставить дренаж.

• Предпузырное пространство (Ретциуса): дренируют прямым надлобковым доступом (разрез над лобком).

• Позадипузырное/прямокишечное пространство (глубокий тазовый абсцесс): часто вскрывают через прямую кишку (пальцем находят выпячивание на передней стенке кишки и рассекают по игле).

• Околопрямокишечное пространство (глубокая флегмона): доступ через седалищно-прямокишечную ямку (разрез рядом с анусом). Тупо проходят медиальнее седалищного бугра и прокалывают мышцу, поднимающую задний проход, чтобы войти в глубокое пространство. Общий принцип: дренаж должен быть зависимым (для оттока силой тяжести) и по возможности активным (аспирация).