Вопрос 122. Мочевой пузырь.

Лежит в малом тазу позади лобка. Форма и положение сильно зависят от наполнения: пустой – в тазу, наполненный – поднимается в живот. Спереди – лобковый симфиз (отделен клетчаткой Ретциуса). Сзади у мужчин – прямая кишка и семенные пузырьки, у женщин – матка и влагалище. Сверху покрыт брюшиной, которая при наполнении смещается вверх (это позволяет делать надлобковую пункцию, не вскрывая брюшину). Внутри на дне – гладкий треугольник Льето (мочеточниковые устья и внутреннее отверстие уретры) – важный хирургический ориентир. Кровоснабжение: от внутренних подвздошных артерий (верхние и нижние пузырные артерии). Вены образуют мощное сплетение вокруг.

Вопрос 123. Мочеточники.

Трубки, идущие от почек к пузырю. Лежат забрюшинно. Ход: сначала по поясничной мышце, затем пересекают спереди подвздошные сосуды (вход в таз) и идут по боковой стенке таза. У женщин мочеточник проходит в основании широкой связки матки и перекрещивается с маточной артерией (артерия сверху) – критически важно при гинекологических операциях! Три сужения (места, где застревают камни):

1. У выхода из лоханки.

2. При пересечении подвздошных сосудов.

3. В стенке мочевого пузыря (интрамуральный отдел). Кровоснабжение сегментарное (от почечных, яичковых, подвздошных, пузырных артерий). Артерии подходят с медиальной стороны – это учитывают при мобилизации (выделяют с латеральной стороны).

Вопрос 124. Прямая кишка.

Конечный отдел кишечника в малом тазу. Отношение к брюшине: верхняя треть покрыта со всех сторон, средняя – только спереди и с боков, нижняя – внебрюшинно. Спереди у мужчин – пузырь, простата, семенные пузырьки (отделены фасцией Денонвилье), у женщин – влагалище и матка. Сзади – крестец, копчик и клетчатка. Важнейший момент – кровоснабжение из трех источников: верхняя прямокишечная артерия (из системы нижней брыжеечной – воротная вена), средние и нижние прямокишечные артерии (из внутренних подвздошных – полая вена). Их вены соединяются, образуя порто-кавальный анастомоз (геморроидальные узлы). Лимфоотток разный: от верхних отделов – к брыжеечным узлам, от нижних – к паховым. Важно для онкологии.

Вопрос 125. Матка и придатки.

Матка лежит в центре таза между пузырем и прямой кишкой. В норме наклонена вперед (антеверзио-антефлексио). Связки:

• Широкая – складка брюшины (не истинная связка).

• Круглая – тянет матку вперед, проходит через паховый канал.

• Кардинальные (главные) – основа фиксации шейки матки в тазу. В них проходят маточные сосуды. Кровоснабжение: Маточная артерия (из внутренней подвздошной) – пересекает мочеточник сверху в основании широкой связки («водопровод под мостом» – мочеточник под артерией). Анастомозирует с яичниковой артерией (от аорты). Лимфоотток от шейки матки – во внутренние подвздошные, крестцовые и запирательные узлы. От яичников – сразу в поясничные (аортальные) узлы, минуя тазовые (раннее метастазирование). Яичник лежит в яичниковой ямке на боковой стенке таза. Фиксирован связками, кровоснабжается яичниковой артерией.

Вопрос 126. Доступы к почке и мочеточнику.

Основной принцип – внебрюшинный доступ, чтобы не задеть брюшину и кишечник.

• Классический доступ по Федорову-Израэлю – косой разрез в поясничной области. Топография: разрез идет от угла между XII ребром и мышцей, выпрямляющей позвоночник, к передней подмышечной линии. Послойно рассекают мышцы (широчайшую, косые) и выходят к почке сзади. Опасности: можно повредить подреберный нерв, вскрыть плевру (особенно если нет XII ребра) или брюшину (за ней кишечник).

• При больших опухолях верхнего полюса – доступ с резекцией XII ребра или торакоабдоминальный.

• К мочеточнику: верхнюю треть выделяют из поясничного доступа, среднюю – через подвздошный доступ (разрез параллельно паховой связке). Роль Федорова: основоположник русской урологии, разработал и обосновал эти доступы, создал школу.