Вопрос 87. Атипичная (краевая) резекция легкого.

Применяется при: небольших периферических ранениях, кистах, метастазах. Основа: эластичность легочной ткани и способность к герметизации. Техника: Механическим сшивающим аппаратом (УО) или ручным швом. Место резекции ушивают двумя рядами швов: первый ряд (обвивной) для герметизации бронхиол и сосудов, второй ряд (узловой) для гемостаза и укрытия первого. Шов должен быть герметичным, чтобы не было утечки воздуха. После резекции легкое расправляют.

Вопрос 88. Пункция плевральной полости.

Цель: эвакуация крови (гемоторакс) или воздуха (пневмоторакс). Точки пункции:

• При гемотораксе — в VI-VII межреберье по задней подмышечной линии (самое низкое место при лежачем пациенте).

• При пневмотораксе — во II межреберье по среднеключичной линии (воздух скапливается сверху). Техника: Иглу проводят по верхнему краю ребра, чтобы не повредить межреберные сосуды и нерв, идущие по нижнему краю. Ошибки и осложнения: пункция ниже (повреждение диафрагмы, печени, селезенки), прокол легкого, повреждение межреберной артерии (кровотечение), воздушная эмболия, инфицирование.

Вопрос 119. Поясничная область и забрюшинное пространство.

Это задняя стенка живота. Границы: сверху – XII ребро, снизу – гребень подвздошной кости. Делится линией вдоль мышцы, выпрямляющей позвоночник, на медиальный и латеральный отделы. В медиальном: глубоко лежат поясничные мышцы (большая поясничная и квадратная), окруженные фасциями. В латеральном: три слоя мышц живота. Здесь есть слабые места: поясничный ромб (Грюнфельдта-Лесгафта) и треугольник Пети, где мало мышц – могут выходить грыжи или прорываться гнойники. Забрюшинное пространство – слой между брюшиной и фасцией, выстилающей мышцы изнутри. В нем лежат почки, мочеточники, крупные сосуды. Его клетчатка (жир) делится фасциями на слои: позадипочечный, околопочечный (жировая капсула почки) и околоободочный. Пути распространения гноя/крови:

1. Вниз – в малый таз; вверх – под диафрагму.

2. По ходу подвздошно-поясничной мышцы (m. iliopsoas) – на бедро к малому вертелу (псоас-абсцесс).

3. Через слабые места (поясничный ромб) – наружу.

4. По ходу нервов и сосудов (седалищного, запирательного) – в ягодицу, на бедро.

Вопрос 120. Хирургическая анатомия почек.

Почки лежат забрюшинно по бокам от позвоночника (Th12-L3), правая обычно ниже. Передние поверхности прилежат к разным органам: справа – к печени и кишечнику, слева – к селезенке, желудку, поджелудочной. Задняя поверхность – к мышцам (квадратной и поясничной) и диафрагме (осторожно – рядом плевра!). Почка имеет 5 сегментов (верхний, передние, нижний, задний), каждый питается своей ветвью артерии – это основа для резекции. Почечная ножка – ворота, где входят/выходят сосуды и мочеточник. Порядок спереди назад: Вена – Артерия – Лоханка (ВАН). Левая вена длиннее (перекрещивает аорту). Часто бывают добавочные артерии. Аномалии:

• Дистопия – почка смещена (поясничная, тазовая). Отличается от нефроптоза коротким мочеточником.

• Подковообразная почка – сращение нижних полюсов перешейком перед аортой.

Вопрос 121. Фасции и пространства таза.

Полость таза выстлана тазовой фасцией. Она делится на:

• Париетальный листок – по стенкам. Утолщается, образуя сухожильную дугу – место начала мышцы, поднимающей задний проход.

• Висцеральный листок – вокруг органов (пузырь, прямая кишка, матка). Между ними – клетчаточные пространства, заполненные рыхлой тканью. Главные: предпузырное (перед пузырем, пространство Ретциуса), околопузырное, околопрямокишечное, позадипузырное/позадиматочное (Дугласово пространство). Они сообщаются между собой. Пути распространения затеков:

1. Вверх из предпузырного пространства – в клетчатку передней брюшной стенки.

2. Вниз на промежность – через седалищно-прямокишечную ямку.

3. Назад на бедро – по ходу седалищного нерва через подгрушевидное отверстие.

4. Вперед на бедро – через запирательный канал (медиальная поверхность бедра) или по ходу бедренных сосудов.