Вопрос 1. Шевкуненко. Он открыл, что анатомия у всех разная, и это не хаос, а закономерность. Варианты строения органов (например, узлы шеи) можно выстроить в ряд от "древнего" к "современному". Для хирурга это значит: нельзя резать по шаблону, всегда будь готов к нестандартному расположению сосудов и нервов.

Вопрос 2. Пирогов. Отец русской хирургии. Он сделал анатомию не описательной, а прикладной для хирурга: изучал, как лежат сосуды и фасции, чтобы лучше оперировать. Придумал "ледяную анатомию" — пилил замороженные трупы, чтобы видеть 3D-расположение органов. Ввел сортировку раненых и гипс.

Вопрос 3. Огнестрельные раны. Главное: они НЕ как операционные. Пуля создает три зоны: канал, зону мертвых тканей и зону "контузии", где ткань умрет позже. Поэтому такую рану сразу зашивать нельзя! Сначала — широко разрезать (чтобы не было отека в футлярах), вырезать мертвое, промыть и оставить открытой. Шов — только через несколько дней, если нет инфекции.

Вопрос 4. Местная анестезия. Суть — заблокировать нерв в определенной зоне. Виды: 1) Инфильтрационная — "пропитываем" ткани новокаином по ходу разреза. 2) Проводниковая — укол рядом с крупным нервом, чтобы обезболить всю зону его работы. 3) Футлярная (Вишневский) — вводим раствор под давлением в фасциальные "футляры" на конечностях, он распространяется и блокирует нервы внутри. Вишневский — наш герой, разработал этот метод.

Вопрос 5. Футлярная анестезия. Это метод Вишневского для конечностей. Вводим много слабого новокаина под давлением в фасциальный футляр, где лежат нервы. Раствор растекается по всему футляру и блокирует их. Например, укол в передний футляр плеча обезболит ладонь, а в задний — тыл кисти. Все зависит от того, в каком футляре какие нервы лежат.

Вопрос 6. Оперативные доступы. Доступ — это разрез к органу. Виды: продольные (по оси тела), поперечные (лучше для косметики), косые, угловые, комбинированные. Главные требования: 1) Достаточный обзор, но не слишком большой. 2) Резать послойно, не повреждая сосуды и нервы. 3) По возможности кратчайший путь. 4) Возможность расширить разрез, если что-то пойдет не так.

Вопрос 7. Фасциальные пространства. Фасции — это соединительнотканные оболочки мышц и сосудов. Они образуют "футляры" и "карманы". Важность: 1) По ним распространяется гной или кровь. 2) По ним хирург ориентируется, ища сосуды и нервы. 3) При отеке в замкнутом футляре (например, на предплечье) может развиться смертельно опасный компартмент-синдром — нужно экстренно резать фасцию. Пирогов первым это описал.

Вопрос 8. Сосудисто-нервный пучок (СНП). Артерия, вена и нерв часто идут вместе в одном фасциальном футляре. Они связаны: артерии питают нервы, нервы регулируют тонус сосудов. Повредил один — пострадают другие. Для хирурга это ориентир: нашел один элемент — ищи рядом остальные. При ранении в проекции СНП проверяй все.

Вопрос 9. Кожная пластика. Чтобы закрыть большой дефект кожи. Несвободная — лоскут остается на "ножке" с сосудами (пример: индийский метод — лоскут со лба на нос). Свободная — лоскут полностью отрезают и пришивают на новое место. Современная микрохирургия позволяет пришивать даже сложные лоскуты с сосудами под микроскопом. Наши ученые (Пирогов, Филатов) были пионерами.

Вопрос 10. Подмышечная область. Это не просто ямка. Её стенки образованы мышцами: спереди — грудные, сзади — широчайшая мышца спины и подлопаточная. Внутри, окруженные жировой клетчаткой, лежат: подмышечная артерия, вена и плечевое сплетение (нервы). Их расположение меняется на трех уровнях (треугольниках). Сверху (ключично-грудной треугольник) нервы лежат вокруг артерии, внизу они уже разошлись на отдельные стволы (срединный, лучевой, локтевой и др.). Здесь же — подмышечные лимфоузлы (5 групп). Опасно тем, что гной по клетчатке может подняться на шею/в средостение или спуститься на плечо.

Вопрос 11. Передняя область плеча. Главный ориентир — медиальная борозда между двуглавой и трехглавой мышцами. В ней лежит главный сосудисто-нервный пучок: плечевая артерия (медиально), две плечевые вены и срединный нерв (вверху сбоку от артерии, внизу — медиальнее). Рядом, но отдельно, проходят: локтевой нерв (в верхней трети у артерии, потом уходит назад через перегородку) и мышечно-кожный нерв (прободает мышцу и уходит в сторону). Проекция артерии — от середины подмышки к середине локтевого сгиба. Это важно для доступа и остановки кровотечения.

Вопрос 12. Передняя локтевая область (локтевая ямка). Внешний вид: видна подкожная венозная сеть (буква M или N) — место для капельниц. Под плотным апоневрозом (сухожильным растяжением) двуглавой мышцы лежат глубокие структуры. Плечевая артерия делится здесь на лучевую и локтевую. Срединный нерв лежит медиальнее артерии. Лучевой нерв уже разделился на ветви и лежит латеральнее, в борозде между мышцами. Локтевой нерв здесь уже находится сзади от медиального надмыщелка — его легко повредить с внутренней стороны локтя. Дно ямки — плечевая мышца.

Вопрос 13. Костно-фасциальные пространства предплечья. Предплечье разделено фасциями на три "футляра": передний (сгибатели), задний (разгибатели) и латеральный (мышцы, отводящие кисть). В переднем футляре проходят четыре сосудисто-нервных пучка:

1. Лучевой (артерия и нерв) — в латеральной борозде.

2. Локтевой (артерия и нерв) — в медиальной борозде, глубже.

3. Срединный (нерв) — лежит между слоями сгибателей, в средней трети плотно прикреплен к фасции.

4. Передний межкостный — на самой кости. Знать это нужно, чтобы безопасно делать разрезы и проводить блокады.

Вопрос 14. Топография ладони. Ладонь разделена на три изолированных фасциальных ложа: тенара (большой палец), гипотенара (мизинец) и срединное. В срединном ложе два этажа: поверхностный (с сухожилиями сгибателей, поверхностной ладонной дугой и нервами) и глубокий (с глубокой ладонной дугой и межкостными мышцами). Запястный канал — туннель, где проходят сухожилия сгибателей и срединный нерв (его сдавление — синдром запястного канала). Гной из мизинца может перейти на большой палец (U-образная флегмона).

Вопрос 15. Топография пальцев кисти. На ладонной стороне пальца кожа толстая, под ней — ячеистая клетчатка, которая не дает гною растекаться в стороны, но гонит его вглубь, к кости и сухожилиям. Сухожилия сгибателей лежат в плотных костно-фиброзных каналах. У большого пальца и мизинца синовиальные влагалища сухожилий длинные и сообщаются с ладонью, поэтому их воспаление (панариций) особенно опасно. Разрезы на пальце делают только по боковым срединным линиям, чтобы не задеть нервы и сосуды, идущие по бокам.

Вопрос 16. Ягодичная область. Главные ориентиры: крестец, гребешок подвздошной кости и большой вертел. Под большой ягодичной мышцей лежит грушевидная мышца. Через отверстия над и под ней из таза выходят: верхние ягодичные сосуды и нерв (через надгрушевидное) и седалищный нерв, нижние ягодичные сосуды, половой сосудисто-нервный пучок (через подгрушевидное). Седалищный нерв — самый крупный, его проекция: от середины между седалищным бугром и большим вертелом к середине подколенной ямки. Гной из глубокого пространства под мышцей может уйти в таз или на бедро.

Вопрос 17. Передняя область бедра (Бедренный треугольник). Границы: сверху — паховая связка, латерально — портняжная мышца, медиально — длинная приводящая мышца. Здесь под фасцией лежит главный пучок: с латеральной стороны — бедренный нерв, затем бедренная артерия, медиальнее — бедренная вена (правило NAV — Nerve, Artery, Vein). Проекция артерии — линия от середины паховой связки к медиальному надмыщелку бедра. В медиальном углу сосудистой лакуны — слабое место, бедренное кольцо, где возникают бедренные грыжи. Позади бедренной артерии отходит ее крупная ветвь — глубокая артерия бедра.

Вопрос 18. Задняя область бедра. Это футляр, где лежит седалищный нерв — по средней линии, под широкой фасцией, в борозде между мышцами-сгибателями (полуперепончатой/полусухожильной — медиально, и двуглавой — латерально). Его сопровождает артерия. Мышцы кровоснабжаются перфорирующими артериями из глубокой артерии бедра. Гной по клетчатке вокруг нерва может подняться в ягодичную область (в таз) или спуститься в подколенную ямку.

Вопрос 19. Подколенная ямка. Имеет ромбовидную форму. Содержимое (сзади наперед): Нервы, Вены, Артерии (правило NEVA). Самый поверхностный — большеберцовый нерв, глубже — подколенная вена, еще глубже — подколенная артерия (лежит на капсуле сустава). Сбоку вдоль сухожилия двуглавой мышцы идет общий малоберцовый нерв. Артерия отдает ветви к коленному суставу и в конце делится на переднюю и заднюю большеберцовые. Гной отсюда может уйти на бедро или на голень.

Вопрос 20. Передняя область голени. Разделена на три фасциальных футляра. Передний футляр содержит мышцы-разгибатели стопы и пальцев, а также переднюю большеберцовую артерию и глубокий малоберцовый нерв. Они идут сверху вниз, постепенно смещаясь кнаружи. Латеральный футляр содержит малоберцовые мышцы и поверхностный малоберцовый нерв. Задний футляр (самый большой) — описан в след. вопросе. При передних доступах к костям важно не повредить нерв и артерию.

Вопрос 21. Задняя область голени. Здесь два футляра: поверхностный (икроножная и камбаловидная мышцы) и глубокий. В глубоком футляре, в голено-подколенном канале (канал Грубера), проходят главные структуры: задняя большеберцовая артерия, вены и большеберцовый нерв. Они идут от подколенной ямки вниз, позади внутренней лодыжки. Рядом, у малоберцовой кости, идет малоберцовая артерия. Знание канала нужно для доступа к сосудам и понимания путей распространения гноя.

Вопрос 22. Медиальный отдел голеностопного сустава (Лодыжковый канал). Позади внутренней лодыжки плотная связка (удерживатель сгибателей) образует канал. В нем спереди назад лежат (как под лентой): 1) Сухожилие задней большеберцовой мышцы, 2) Сухожилие длинного сгибателя пальцев, 3) Сосудисто-нервный пучок подошвы (задняя большеберцовая артерия и большеберцовый нерв), 4) Сухожилие длинного сгибателя большого пальца. Сдавление нерва здесь вызывает тарзальный туннельный синдром. Это ключевой пункт перехода на стопу.

Вопрос 23. Плечевой сустав. Шаровидный, очень подвижный. Его стабильность держится на мышцах-ротаторах (манжете). Капсула тонкая, имеет "слабые места" — завороты. Подмышечный заворот — самый большой, гной из сустава чаще всего прорывается в него и далее в подмышечную полость. Подлопаточная синовиальная сумка сообщается с суставом и служит еще одним путем для гноя. Сухожилие длинной головки бицепса проходит через полость сустава — по его влагалищу воспаление может спуститься на плечо.

Вопрос 24. Локтевой сустав. Объединяет три сустава в одной капсуле. Капсула тонкая спереди и сзади. Сзади прилежит локтевой нерв (лежит в борозде на локтевом отростке — "музыкальная кость", удар по которой вызывает прострел). При гнойном артрите экссудат чаще прорывается вперед, в переднее ложе предплечья. Также может распространиться назад, вдоль трехглавой мышцы, или вызвать неврит локтевого нерва. Пункцию сустава делают сзади, сбоку от локтевого отростка. Вопрос 25. Лучезапястный сустав. Сложный сустав, капсула тонкая. Ключевая опасность — связь его полости с синовиальными влагалищами сухожилий, особенно разгибателей. При гнойном артрите инфекция мгновенно переходит на сухожилия, вызывая тяжелейший тендовагинит. Также гной может прорваться в запястный канал (сдавив срединный нерв) или в клетчаточные пространства кисти. Поэтому его воспаление требует срочной и широкой операции.

Вопрос 26. Тазобедренный сустав. Очень устойчивый, глубоко спрятан. Главный путь распространения гноя — по ходу подвздошно-поясничной мышцы. Её сухожильная сумка часто сообщается с суставом. Гной, прорвав переднюю капсулу, попадает в эту сумку и затем: вверх — в полость таза (забрюшинно, что крайне опасно), вниз — появляется как «холодный» абсцесс у внутренней поверхности бедра. Другие пути — в ягодичную область и по ходу сосудов.

Вопрос 27. Коленный сустав. Его полость огромна за счет множества заворотов синовиальной оболочки (карманов). Надколенниковая сумка почти всегда сообщается с суставом — это продолжение его полости вверх. Основной затек: гной из задних заворотов прорывается в сумку медиальной головки икроножной или полуперепончатой мышцы и попадает в подколенную ямку. Оттуда — на бедро или в голень. Пунктируют сустав сбоку от надколенника.

Вопрос 28. Голеностопный сустав. Блоковидный, окружен связками. Важно: синовиальное влагалище сухожилия длинного сгибателя большого пальца на протяжении 1-1.5 см прилежит к суставу и может с ним сообщаться. Поэтому гной из сустава легко переходит на это сухожилие и уходит в глубокое заднее ложе голени. Также возможны прорывы на тыл стопы или в подошвенную область.

Вопрос 29. Передняя артротомия плечевого сустава по Лангенбеку. Классический доступ. Разрез по переднему краю дельтовидной мышцы — это безопасная зона. Тупым путем раздвигают дельтовидную мышцу (чтобы не резать). Главный внутренний ориентир в глубине — сухожилие длинной головки двуглавой мышцы в межбугорковой борозде. Капсулу вскрывают медиальнее него, чтобы не повредить это сухожилие и его влагалище. Опасность: подмышечный нерв проходит сзади.

Вопрос 30. Артротомия коленного сустава (при гнойном гоните). Используют двусторонний парапателлярный доступ (разрезы по бокам от надколенника) для вскрытия передних отделов. Но гной скапливается сзади! Поэтому обязательно делают контрапертуру для дренирования задних заворотов, особенно медиального: из передней раны проводят зажим в задний карман до выпячивания кожи сзади и там делают маленький разрез. Так безопасно, не задевая подколенные сосуды и нервы.

Вопрос 31. Общие принципы ампутаций. Цель — не просто отрезать, а создать функциональную культю. Главные правила: 1) Рубец смещают с опорной поверхности (например, на голени рубец должен быть сзади, а не спереди). 2) Мышцы пересекают дистальнее уровня будущего опила кости, чтобы после сокращения они закрыли торец. 3) Нервы обрабатывают «высоко»: выделяют, оттягивают в рану и режут острым лезвием, чтобы конец ушел вглубь мягких тканей и болезненная неврома не образовалась в рубце. 4) Кость опиливают ровно, у большеберцовой кости обязательно срезают передний край под углом («запил»), чтобы он не прорезал кожу.

Вопрос 32. Трехмоментная ампутация по Пирогову. Вынужденная операция в условиях гангрены или поля боя. Основана на разной сократимости тканей. Делают три круговых разреза один за другим: сначала кожу (мало сокращается), затем поверхностные мышцы в фасциях (сильно сокращаются), потом глубокие мышцы у кости (мало сокращаются). В итоге образуется конус из мягких тканей, внутри которого укрывается опил кости. Быстро и надежно, но рубец получается на торце, и протезировать такую культю сложнее.

Вопрос 33. Ампутация голени лоскутным способом. Плановая операция для хорошей культи. Выкраивают два лоскута: передний (длинный) и задний (короткий), чтобы рубец сместился назад. Кость пилят на границе верхней и средней трети голени. Ключевые моменты: 1) У большеберцовой кости обязательно сбивают передний острый гребень (делают «запил»). 2) Малоберцовую кость пилят на 1.5-2 см ВЫШЕ большеберцовой, чтобы она не давила на мягкие ткани. 3) Нервы (большеберцовый и малоберцовый) обрабатывают высоко.

Вопрос 34. Костно-пластическая ампутация по Пирогову. Гениальная операция: чтобы культя голени могла нести вес без протеза. Из удаляемой стопы выпиливают пяточный бугор с кожей пятки (это прочная, ороговевшая кожа) и подшивают его к опилу большеберцовой кости. Получается естественная «подушка» для опоры. Ахиллово сухожилие при этом остается прикрепленным, сохраняя тонус мышц. Сложность — надо аккуратно выделить комплекс, не повредив сосудисто-нервный пучок у внутренней лодыжки.

Вопрос 35. Атипичные ампутации. Это не по учебнику. Делают при массивных размозжениях, отрывах. Главный принцип: резать только по границе явно нежизнеспособных тканей, максимально сохраняя хоть что-то. Форма лоскутов — какая получится. Рану никогда не зашивают наглухо! Оставляют открытой из-за высокого риска газовой гангрены. Это первая, спасительная операция, а формирование культи — потом, если больной выживет.

Вопрос 36. Ампутация пальцев кисти.

Основа — максимально сохранить длину и функцию. Каждый миллиметр фаланги важен для захвата. Главный принцип: рубец смещают на тыл, поэтому лоскуты выкраивают длинными с ладонной стороны и короткими с тыльной. Нервы пересекают выше уровня будущего рубца, чтобы их конец ушёл в мягкие ткани и не болел. Кость опиливают ровно, сглаживают. Сухожилия сгибателей и разгибателей подшивают к капсуле сустава или кости, чтобы они не уползли и сохранили функцию соседних фаланг. Для I пальца (большого) всеми силами сохраняют длину, иногда делая пластику.

Вопрос 37. Вычленение пальцев кисти.

Это удаление на уровне сустава (чаще пястно-фалангового). Ключ — сесамовидные косточки у I пальца. Их нужно сохранить в лоскуте, так как к ним крепятся мышцы тенара, отвечающие за противопоставление. Разрез — как «теннисная ракетка»: ручка по тылу, овал по ладонно-пальцевой складке. После рассечения капсулы палец «вылущивают». Для II и V пальцев лоскуты делают смещёнными, чтобы рубец не мешал соседним пальцам.

Вопрос 38. Вычленение фаланг, Фалангизация I пястной кости.

Вычленение фаланги (в межфаланговом суставе) позволяет сохранить часть пальца. Техника та же: боковые разрезы, сохранение сухожилий. Фалангизация — не вычленение, а хирургическое создание «нового пальца» из I пястной кости после ампутации. Между I и II пястными костями углубляют промежуток, перемещая кожные лоскуты и меняя точку прикрепления приводящей мышцы. Это улучшает хват.

Вопрос 39. Операции при подкожных панарициях.

Гнойник в подкожной клетчатке пальца. Обезболивание — проводниковая анестезия по Оберсту-Лукашевичу (уколы в основание пальца + жгутик). Золотое правило разрезов: только по срединно-боковым линиям пальца. Никогда не резать по середине ладони или на сгибах! На ногтевой фаланге можно дугообразный разрез по кончику. Цель: вскрыть гнойник, разрушить ячейки клетчатки, дренировать, не повредив сухожильные влагалища и сосуды по бокам.

Вопрос 40. Тендовагиниты I и V пальцев.

Опасны, потому что их синовиальные влагалища — это лучевая и локтевая сумки, которые тянутся с пальца на предплечье в пространство Пирогова. Гной может уйти туда. Поэтому вскрывают не только палец (боковые разрезы), но и соответствующую сумку на ладони (разрез по краю тенара или гипотенара), и часто — само пространство Пирогова на предплечье. «Запретная зона» Канавела у основания тенара — там лежит ветвь срединного нерва к мышцам большого пальца, ее нельзя повредить.

Вопрос 41. Тендовагиниты II-IV пальцев.

Их синовиальные влагалища изолированы и слепо заканчиваются на ладони. Тактика проще: два боковых разреза на основной фаланге для сквозного дренирования влагалища + обязательно вскрывают его слепой конец на ладони (маленький разрез в дистальной ладони). Это не дает гною прорваться в среднее ладонное пространство.

Вопрос 42. Принципы разрезов при флегмонах конечностей.

Главный принцип: вскрывать соответствующий фасциальный футляр (ложе) на всем протяжении. Разрезы идут вдоль конечности, по ходу сосудов и нервов, часто между мышцами.

• Плечо/Предплечье: по медиальной/латеральной бороздам, где лежат пучки.

• Бедро: по передней (вдоль портняжной мышцы к бедренному треугольнику), задней (по краю двуглавой мышцы, осторожно с седалищным нервом) или медиальной поверхностям.

Голень: для переднего ложа — разрез вдоль наружного края большеберцовой кости; для заднего глубокого — доступ с медиальной стороны, позади кости. Цель: дать отток гною, предотвратить компартмент-синдром. Главный принцип: разрез должен вскрывать соответствующий фасциальный футляр (ложе) на всем протяжении, давая отток гною и снижая давление (профилактика компартмент-синдрома). Разрезы идут вдоль оси конечности, по ходу сосудисто-нервных пучков или по линиям, их соединяющим, чтобы минимизировать повреждение.

Частные примеры:

• Плечо (переднее ложе): Разрез по медиальной борозде (между двуглавой и трехглавой мышцами). Здесь лежит главный сосудисто-нервный пучок (артерия, вены, срединный нерв). Доступ к заднему ложу — по латеральной борозде, осторожно с лучевым нервом.

• Предплечье (переднее ложе — сгибатели): Разрез по линии, соединяющей внутренний надмыщелок плеча с точкой на 2-3 см латеральнее гороховидной кости (проекция локтевой артерии и нерва) или по проекции лучевой артерии. Это позволяет избежать повреждения пучков.

• Бедро (переднее ложе): Разрез вдоль портняжной мышцы к бедренному треугольнику. Это безопасный межмышечный доступ.

• Бедро (заднее ложе): Разрез по задней поверхности, вдоль проекционной линии седалищного нерва (от середины между седалищным бугром и большим вертелом к середине подколенной ямки). Осторожно, чтобы не повредить нерв.

• Голень (переднее ложе — разгибатели): Разрез вдоль наружного края большеберцовой кости, где проходит передняя большеберцовая артерия и глубокий малоберцовый нерв.

• Голень (заднее глубокое ложе): Разрез по задне-внутреннему краю большеберцовой кости (медиальный доступ), отводя икроножную мышцу. Здесь лежат задние большеберцовые сосуды и нерв.

Общее правило: избегать поперечных разрезов на сгибательных поверхностях (риск контрактур) и зон проекции магистральных нервов.