Вопрос 12. Топографическая анатомия передней локтевой области. Борозды локтевой ямки. Топография сосудов и нервов.

Ответ:

Передняя локтевая область (fossa cubitalis) — это важнейший топографо-анатомический узел верхней конечности, где происходит переход структур с плеча на предплечье. Здесь располагаются магистральные сосуды и нервы, доступные для клинических манипуляций, что делает знание ее топографии обязательным для любого врача.

Границы: верхняя — круговая линия на 4 см выше медиального и латерального надмыщелков плечевой кости; нижняя — круговая линя на 4 см ниже тех же надмыщелков. Боковые границы соответствуют условным линиям, проведенным через надмыщелки.

Послойная структура:

1. Кожа тонкая, легко берется в складку.

2. Подкожная клетчатка и поверхностные структуры. В этом слое расположена хорошо выраженная поверхностная венозная сеть, являющаяся основным местом для внутривенных инъекций и забора крови. Выделяют два основных ствола:

   • V. cephalica проходит по латеральной стороне области, сопровождаемая латеральным кожным нервом предплечья (n. cutaneus antebrachii lateralis).

   • V. basilica проходит по медиальной стороне, сопровождаемая медиальным кожным нервом предплечья (n. cutaneus antebrachii medialis).

   • Эти вены соединяются в центре области косой срединной веной локтя (v. mediana cubiti), которая часто образует фигуру в виде буквы M или N. Вены лежат поверх собственной фасции, но фиксированы к ней соединительнотканными перемычками. В подкожной клетчатке у медиального надмыщелка часто пальпируются поверхностные локтевые лимфатические узлы.

3. Собственная фасция (fascia antebrachii) в этой области плотная и прочная. Особенно она утолщена в центре за счет апоневроза двуглавой мышцы плеча (lacertus fibrosus), который веерообразно направляется вниз и медиально, вплетаясь в фасцию предплечья. Этот апоневроз отделяет поверхностные вены от глубоких сосудов и нервов.

4. Мышцы, формирующие стенки локтевой ямки. Локтевая ямка имеет форму треугольника.

   • Верхняя граница (основание) — линия, соединяющая надмыщелки.

   • Латеральная стенка — образована плечелучевой мышцей (m. brachioradialis) и супинатором (m. supinator), иннервируемыми лучевым нервом.

   • Медиальная стенка — образована круглым пронатором (m. pronator teres), иннервируемым срединным нервом.

   • Дно ямки — образовано плечевой мышцей (m. brachialis) и сухожилием двуглавой мышцы плеча (m. biceps brachii), которое прикрепляется к бугристости лучевой кости. Между сухожилием и бугристостью расположена сумка двуглавой мышцы (bursa bicipitoradialis).

Топография глубоких сосудов и нервов (содержимое локтевой ямки). Под апоневрозом двуглавой мышцы и собственной фасцией в глубине ямки проходят два главных сосудисто-нервных пучка, разделенные сухожилием двуглавой мышцы.

1. Латеральный сосудисто-нервный пучок.

   • N. radialis (лучевой нерв) — в верхнем отделе ямки лежит между плечевой и плечелучевой мышцами. На уровне суставной щели или чуть ниже он делится на две концевые ветви:

     • Глубокая ветвь (r. profundus) — сразу уходит кзади, прободает супинатор и попадает в заднее ложе предплечья.

     • Поверхностная ветвь (r. superficialis) — продолжается в латеральной борозде (sulcus radialis) вместе с лучевой артерией.

   • A. collateralis radialis (лучевая коллатеральная артерия) — сопровождает нерв.

2. Медиальный (центральный) сосудисто-нервный пучок. Расположен у медиального края сухожилия двуглавой мышцы и является прямым продолжением основного пучка плеча. Сверху вниз и с латеральной на медиальную сторону располагаются:

   • A. brachialis (плечевая артерия) — лежит непосредственно кнутри от сухожилия двуглавой мышцы. На середине расстояния между надмыщелками (или на уровне верхнего края локтевой ямки) она делится на две концевые ветви: a. radialis (лучевую) и a. ulnaris (локтевую). В области бифуркации обычно находятся глубокие локтевые лимфатические узлы.

   • N. medianus (срединный нерв) — лежит медиальнее артерии (примерно на 0.5-1 см). Он покидает локтевую ямку, проходя между двумя головками круглого пронатора.

   • Vv. brachiales (плечевые вены) — сопровождают артерию.

Борозды локтевой ямки. После деления плечевой артерии ее ветви уходят в соответствующие борозды предплечья, которые являются продолжением стенок локтевой ямки:

• Лучевая борозда (sulcus radialis) — продолжение латеральной стенки ямки. Расположена между плечелучевой мышцей (латерально) и круглым пронатором, лучевым сгибателем запястья (медиально). В этой борозде проходят лучевая артерия и поверхностная ветвь лучевого нерва.

• Локтевая борозда (sulcus ulnaris) — продолжение медиальной стенки ямки. Расположена между поверхностными сгибателями (латерально) и локтевым сгибателем запястья (медиально). В этой борозде проходят локтевая артерия и локтевой нерв.

Клиническое значение. Локтевая ямка — это место для:

• Пальпации и аускультации плечевой артерии (при измерении АД).

• Пункции и канюляции поверхностных вен.

• Доступа к плечевой артерии при ее катетеризации или перевязке.

• Блокады срединного и лучевого нервов.

• Важно помнить о близости локтевого нерва, который на этом уровне уже находится позади медиального надмыщелка, и избегать его травматизации при манипуляциях с медиальной стороны.

Таким образом, топография передней локтевой области демонстрирует четкую организацию поверхностных и глубоких структур в тесной взаимосвязи с костными и мышечными ориентирами.