Вопрос 11. Топографическая анатомия передней области плеча. Состав и топография сосудисто-нервного пучка на разных уровнях.

Ответ:

Передняя область плеча (regio brachii anterior) представляет собой переднюю поверхность сегмента от подмышечной впадины до локтевого сустава. Ее топография имеет ключевое значение для доступа к магистральным сосудам и нервам верхней конечности.

Границы: верхняя — нижний край большой грудной и широчайшей мышц спины (нижняя граница подмышечной ямки), нижняя — круговая линия на 4 см выше надмыщелков плечевой кости (граница с локтевой областью). Медиальная и латеральная границы проходят по условным линиям, проведенным вверх от соответствующих надмыщелков.

Послойная структура:

1. Кожа тонкая, подвижная, особенно у женщин и детей.

2. Подкожная клетчатка развита умеренно. В ней проходят важные поверхностные вены и кожные нервы:

   • V. cephalica (латеральная подкожная вена руки) расположена в sulcus bicipitalis lateralis (латеральной борозде) вдоль наружного края двуглавой мышцы. На большей части плеча она лежит поверхностно, и лишь в области sulcus deltoideopectoralis (дельтовидно-грудной борозды) уходит под фасцию, чтобы впасть в подмышечную вену.

   • V. basilica (медиальная подкожная вена руки) проходит в sulcus bicipitalis medialis (медиальной борозде), кнутри от двуглавой мышцы. В верхних двух третях плеча она также лежит поверхностно, сопровождаемая n. cutaneus antebrachii medialis. На границе средней и нижней трети плеча оба образования прободают собственную фасцию и уходят в глубину, попадая в специальный канал, образованный расщеплением фасции.

   • Кожная иннервация: медиальную поверхность иннервируют ветви n. cutaneus brachii medialis и nn. intercostobrachiales, латеральную — n. cutaneus brachii lateralis (из подмышечного нерва).

3. Собственная фасция (fascia brachii) образует общее футлярное влагалище для всех мышц плеча. От ее внутренней поверхности к плечевой кости отходят две межмышечные перегородки (латеральная и медиальная), которые делят пространство под фасцией на два основных ложа: переднее (сгибательное) и заднее (разгибательное).

4. Мышцы переднего ложа (сгибатели): располагаются в два слоя. Поверхностно лежит m. biceps brachii (двуглавая мышца плеча), глубже — m. brachialis (плечевая мышца). Медиально, в верхней трети, к ним прилежит m. coracobrachialis (клювовидно-плечевая мышца).

Состав и топография главного сосудисто-нервного пучка. Основной сосудисто-нервный пучок, обеспечивающий кровоснабжение и иннервацию большей части передней области и дистальных отделов конечности, расположен в медиальной борозде (sulcus bicipitalis medialis) и включает:

• A. brachialis (плечевая артерия) — продолжение подмышечной артерии. Является наиболее медиальной структурой пучка.

• Vv. brachiales (плечевые вены) — обычно две, сопровождают артерию с медиальной и латеральной сторон.

• N. medianus (срединный нерв) — в верхней трети плеча лежит латеральнее артерии, затем пересекает ее спереди (иногда сзади) и в средней и нижней трети располагается медиальнее артерии.

Топография пучка на разных уровнях плеча:

• В верхней трети (сразу после выхода из подмышечной полости): Пучок лежит достаточно поверхностно под собственной фасцией, медиально от клювовидно-плечевой мышцы. Плечевая артерия здесь наиболее доступна для пальпации и перевязки. N. ulnaris (локтевой нерв) и n. cutaneus antebrachii medialis (медиальный кожный нерв предплечья) еще входят в состав общего пучка или расположены непосредственно кнутри от него.

• В средней трети: Пучок смещается в медиальную борозду. Медиальная межмышечная перегородка отделяет пучок от n. ulnaris, который вместе с n. cutaneus antebrachii medialis и v. basilica уходит в специальный фасциальный канал, направляясь к задней поверхности медиального надмыщелка. N. musculocutaneus (мышечно-кожный нерв) прободает клювовидно-плечевую мышцу и переходит на латеральную сторону, располагаясь между двуглавой и плечевой мышцами.

• В нижней трети: Пучок приближается к локтевой ямке. Плечевая артерия и срединный нерв лежат в борозде между медиальным краем двуглавой мышцы и круглым пронатором. Здесь артерия делится на a. radialis и a. ulnaris. Локтевой нерв в этом отделе уже находится позади медиального надмыщелка.

Отдельные нервные стволы:

• N. ulnaris: В верхней трети плеча лежит медиальнее артерии, в средней трети уходит в канал вместе с медиальным кожным нервом предплечья, прободает медиальную межмышечную перегородку и переходит на заднюю поверхность плеча.

• N. musculocutaneus: В верхней трети лежит между подмышечной артерией и клювовидно-плечевой мышцей, которую затем прободает. Далее спускается между двуглавой и плечевой мышцами, иннервируя все три мышцы передней группы, и заканчивается как латеральный кожный нерв предплечья.

Таким образом, топография передней области плеча демонстрирует закономерное, но изменяющееся по ходу сегмента взаиморасположение магистральных сосудов и нервов, что необходимо учитывать при выполнении оперативных доступов, катетеризации плечевой артерии или проведении регионарной анестезии.