Вопрос 10. Топографическая анатомия подмышечной области. Состав и топография сосудисто-нервного пучка и лимфатических коллекторов на разных уровнях. Пути распространения нагноительных процессов.

Ответ:

Подмышечная область (подмышечная ямка) — ключевой регион, обеспечивающий связь между верхней конечностью и туловищем. Здесь проходят главные сосуды и нервы руки, расположены важнейшие лимфатические узлы. Топография этой области имеет первостепенное значение для хирургии, онкологии и гнойной хирургии.

Границы и внешние ориентиры. Внешние ориентиры: контуры большой грудной мышцы (m. pectoralis major) спереди, широчайшей мышцы спины (m. latissimus dorsi) сзади, клювовидно-плечевой мышцы (m. coracobrachialis) латерально, а также волосяной покров. Границы подмышечной полости (глубокие, соответствующие стенкам):

• Передняя: большая и малая грудные мышцы с покрывающей их грудной фасцией (fascia clavipectoralis).

• Задняя: подлопаточная (m. subscapularis), большая круглая (m. teres major) и широчайшая мышца спины.

• Медиальная: передняя зубчатая мышца (m. serratus anterior) и боковая поверхность грудной клетки.

• Латеральная: плечевая кость с клювовидно-плечевой мышцей и короткой головкой двуглавой мышцы.

Слои. Кожа тонкая, подвижная. Подкожная клетчатка выражена слабо, содержит потовые и сальные железы, а также кожные нервы — nn. intercostobrachiales (ветви II-III межреберных нервов). Поверхностная фасция почти не выражена. Собственная фасция (fascia axillaris) в центре тонкая, с отверстиями для сосудов и нервов, а по краям утолщена и переходит в фасции соседних областей. Именно она формирует дно подмышечной ямки.

Содержимое подмышечной полости. Основное содержимое — это подмышечные сосуды, плечевое сплетение и лимфатические узлы, окруженные рыхлой клетчаткой.

Топография сосудисто-нервного пучка на разных уровнях. Для удобства топографию изучают по трем отделам, соответствующим треугольникам на передней стенке.

1. Ключично-грудной треугольник (trigonum clavipectorale) — первый отдел. Находится между ключицей и верхним краем малой грудной мышцы. Здесь сверху вниз и спереди назад располагаются: подмышечная вена (v. axillaris), подмышечная артерия (a. axillaris) и три пучка плечевого сплетения. Здесь же проходит плотная ключично-грудная фасция, которую прободают v. cephalica (впадает в подмышечную вену), a. thoracoacromialis и nn. thoracales anteriores. От артерии в этом отделе отходят: a. thoracica suprema (к первым межреберьям) и a. thoracoacromialis.

2. Грудной треугольник (trigonum pectorale) — второй отдел. Расположен позади малой грудной мышцы. Взаиморасположение элементов сохраняется (вена — медиально, артерия — латеральнее и глубже, нервы — кзади). От артерии здесь отходит a. thoracica lateralis, которую сопровождают одноименные вены и длинный грудной нерв (n. thoracicus longus), иннервирующий переднюю зубчатую мышцу.

3. Подгрудной треугольник (trigonum subpectorale) — третий отдел. Находится между нижним краем малой грудной мышцы и нижним краем большой грудной мышцы. Это самый поверхностный отдел. Здесь a. axillaris лежит наиболее поверхностно (ее можно пальпировать), медиальнее — v. axillaris, а кзади и вокруг — конечные ветви плечевого сплетения. От артерии отходят самые крупные ветви: a. subscapularis (она затем делится на a. thoracodorsalis и a. circumflexa scapulae) и aa. circumflexae humeri anterior et posterior. Нервы: n. musculocutaneus уходит в толщу клювовидно-плечевой мышцы; n. medianus формируется из двух корешков и лежит кпереди от артерии; n. ulnaris, n. cutaneus brachii medialis и n. cutaneus antebrachii medialis лежат кнутри от артерии; n. radialis и n. axillaris направляются кзади.

Четырехстороннее и трехстороннее отверстия в задней стенке.

• Четырехстороннее отверстие ограничено сверху подлопаточной мышцей, снизу — большой круглой и широчайшей мышцей спины, медиально — длинной головкой трехглавой мышцы, латерально — хирургической шейкой плеча. Через него проходят n. axillaris и a. circumflexa humeri posterior, направляющиеся в поддельтовидное пространство.

• Трехстороннее отверстие находится медиальнее. Его границы: сверху — подлопаточная мышца, снизу — большая круглая и широчайшая мышца спины, латерально — длинная головка трехглавой мышцы. Через него проходит a. circumflexa scapulae, обеспечивающая коллатеральный кровоток.

Топография лимфатических коллекторов. Подмышечные лимфатические узлы (5 групп) лежат вдоль сосудов и стенок полости:

1. Латеральные — вдоль подмышечной вены, принимают лимфу от руки.

2. Грудные (передние) — вдоль латеральной грудной артерии, собирают лимфу от передне-боковой стенки груди и молочной железы.

3. Подлопаточные (задние) — вдоль подлопаточной артерии, от спины и плеча.

4. Центральные — в центре подмышечной ямки, принимают лимфу от предыдущих групп.

5. Апикальные (верхушечные) — в ключично-грудном треугольнике, собирают лимфу от всех остальных групп и от верхних отделов молочной железы; их выносящие сосуды формируют подключичный ствол.

Пути распространения нагноительных процессов. Клетчатка подмышечной полости имеет многочисленные сообщения:

1. Проксимально — через ключично-грудной треугольник в надключичное пространство и далее в глубокую клетчатку шеи (опасное направление, ведущее к средостению).

2. Дистально — по ходу сосудисто-нервного пучка на плечо, в переднее и заднее фасциальные ложа.

3. По ходу ветвей артерий — вдоль a. thoracica lateralis под большую грудную мышцу; вдоль a. subscapularis в подлопаточное пространство и через отверстия на заднюю поверхность лопатки и плеча.

4. Через fascia axillaris — в поверхностную клетчатку подмышечной ямки.

Таким образом, знание послойной анатомии, детальной топографии сосудисто-нервного пучка на разных уровнях и лимфатических коллекторов подмышечной области абсолютно необходимо для выполнения безопасных оперативных доступов, диагностики метастазов и прогнозирования путей распространения гнойных затеков.