Вопрос 8. Анатомо-физиологическое единство элементов сосудисто-нервных пучков, значение в практике.

Ответ:

Сосудисто-нервный пучок (СНП) — это не случайное соседство разнородных структур, а тесное функционально-анатомическое объединение артерии, вены (вен) и нерва, имеющее огромное практическое значение для хирургии. Это единство проявляется на нескольких уровнях.

Основные положения анатомо-физиологического единства:

1. Топографическое единство (общий футляр). Артерии, сопровождающие вены и нервы располагаются в тесном соседстве, часто заключены в общее соединительнотканное влагалище (фасциальный футляр). Это позволяет хирургу, найдя один элемент пучка, уверенно отыскать и другие, что особенно важно в сложных анатомических областях.

2. Структурное (морфологическое) единство. Элементы пучка обмениваются своими производными, образуя единую трофическую и регуляторную систему:

   • Артерии питают нервы: Существуют специальные сосуды — arteriae nervorum.

   • Вены обеспечивают отток: От нервов отходят venae nervorum.

   • Нервы управляют сосудами: К стенкам артерий и вен подходят вегетативные нервные волокна (сосудодвигательные нервы), регулирующие их тонус.

3. Функциональное единство. Раздражение или повреждение одного элемента неизбежно влияет на состояние других. Классический пример: при травме нерва в составе пучка может возникнуть стойкий рефлекторный спазм сопровождающей артерии. Это приводит к нарушению кровоснабжения соответствующего сегмента конечности, что усугубляет ишемию и ухудшает прогноз восстановления. И наоборот, длительный спазм или тромбоз артерии нарушает питание нерва, приводя к его дегенерации.

4. Зональное единство. Каждый СНП направляется к строго определенной анатомо-топографической зоне (сегменту тела, группе мышц, области кожи), которую он комплексно обеспечивает — иннервирует, кровоснабжает и дренирует. Это знание позволяет по локализации раны или патологического очага предположить, какие магистральные структуры могут быть повреждены.

Значение в практике:

• Хирургический доступ: При проведении операций хирург ориентируется на проекцию СНП и, вскрыв его общий футляр, получает доступ ко всем основным структурам области.

• Травматология: При повреждениях обязательно оценивается состояние всех элементов пучка. Ранение в проекции СНП требует ревизии не только сосудов, но и нерва.

• Регионарная анестезия: Проводниковая анестезия основана на введении анестетика в непосредственной близости от нерва, который почти всегда находится в составе СНП.

• Патофизиология: Объясняет механизмы развития таких осложнений, как ишемическая контрактура (Фолькмана) или каузалгия (жгучие боли после повреждения нерва), в основе которых лежит нарушение единства сосудистого и нервного компонентов.

Таким образом, понимание принципа единства СНП заставляет хирурга рассматривать его как целостную систему, повреждение любой части которой требует комплексного подхода к диагностике и лечению.

Вопрос 9. Виды кожной пластики. Принципы свободного и несвободного перемещения сложных комплексов тканей с использованием микрохирургических технологий и прецизионной анатомии. Приоритет отечественных ученых в разработке методов пластической и реконструктивной хирургии.

Ответ:

Кожная пластика — хирургический метод закрытия обширных дефектов кожи и мягких тканей, возникших вследствие травм, ожогов, опухолей или врожденных аномалий. Ее виды классифицируются по источнику и способу перемещения лоскута.

Основные виды кожной пластики:

1. Несвободная пластика (пластика лоскутом на питающей ножке). Лоскут сохраняет связь с организмом через питающую ножку (сосуды). Включает:

   • Местную пластику: перемещение лоскутов из тканей, окружающих дефект (ротационные, транс позиционные лоскуты). Исторически — индийский метод (восстановление носа лоскутом со лба).

   • Пластику из отдаленных областей: лоскут формируется на отдаленном участке и поэтапно переносится к дефекту. Исторически — итальянский (филатовский) метод.

   • Стебельчатая пластика по Филатову (1917 г.) — величайшее достижение. Кожный лоскут сворачивается в трубку («стебель»), что улучшает его кровоснабжение и позволяет без риска переносить его на новое место, предварительно «приучив» к новому источнику питания.

2. Свободная пластика (свободная пересадка кожи). Лоскут полностью отделяется от донорской зоны и переносится на подготовленное ложе реципиента. Основные виды:

   • Пластика полнослойным кожным лоскутом (по Оллье, Краузу): пересаживается вся толща кожи. Дает хороший косметический и функциональный результат, но приживаемость хуже.

   • Пластика расщепленным лоскутом (по Яновичу-Чайнскому, 1870 г., Яценко): пересаживается эпидермис и часть дермы. Лоскут лучше приживается, но дает менее прочный рубец.

   • Современные модификации: метод «марок» (перфорированный лоскут), сетчатый лоскут (для увеличения площади), комбинированные сложные лоскуты.

3. Особые виды: Гомопластика (пересадка кожи от донора, временный эффект), ксенопластика (от животного, например, лягушачья кожа во Вьетнаме), брефопластика (кожа плода).

Принципы перемещения сложных комплексов тканей с использованием микрохирургических технологий. Современная реконструктивная хирургия перешла на принципиально новый уровень благодаря микрохирургии и прецизионной анатомии (детальнейшему изучению сосудов и нервов диаметром менее 1 мм).

• Принцип свободной тканевой трансплантации: сложный лоскут (кожно-фасциальный, мышечный, костно-кожный) полностью выделяется в донорской зоне вместе с его питающим сосудом и нервом.

• Принцип реваскуляризации: в зоне дефекта выделяются сосуды реципиента аналогичного диаметра. Под микроскопом (микрохирургическая технология) сосуды лоскута сшиваются с этими сосудами (наложение микроанастомозов), что мгновенно восстанавливает кровоток.

• Принцип реиннервации: при необходимости, нерв лоскута сшивается с нервом реципиента для восстановления чувствительности или функции мышцы.

Это позволяет одномоментно переносить большие массивы жизнеспособной ткани в любую часть тела для сложнейшей реконструкции (например, пересадка лоскута из широчайшей мышцы спины для восстановления груди после мастэктомии).

Приоритет отечественных ученых. Россия и СССР внесли огромный вклад в развитие пластической хирургии:

• Н.И. Пирогов (1852): разработал принципы формирования опорной культи при ампутациях, что является основой функциональной реконструкции.

• Ю.К. Шимановский (1865): автор фундаментального труда «Операции на поверхности человеческого тела» — первого систематического руководства по пластической хирургии.

• Янович-Чайнский (1870): впервые в мире успешно выполнил свободную пересадку кожи человеку.

• В.П. Филатов (1917): создал метод стебельчатой пластики, который на десятилетия стал золотым стандартом в мировой реконструктивной хирургии.

• А.А. Лимберг (1943): создал математическую основу для планирования местной кожной пластики.

• Хирурги XX века (Джанелидзе, Богораз, Петров и др.): развивали методы пластики в военно-полевой и восстановительной хирургии.

Таким образом, отечественные ученые не только предложили новаторские методы, но и заложили теоретические основы пластической и реконструктивной хирургии, многие из которых остаются актуальными и в эпоху микрохирургии.