Вопрос 72. Хирургическая анатомия шейного отдела пищевода. Топографо-анатомическая основа и техника его обнажения.

Ответ:

Хирургическая анатомия шейного отдела пищевода: Шейный отдел пищевода простирается от уровня CVI (нижний край перстневидного хряща) до ThIII.

• Скелетотопия: Лежит сначала по срединной линии, затем слегка отклоняется влево.

• Синтопия (очень важно для доступа!):

  • Спереди: трахея, с которой пищевод тесно связан рыхлой клетчаткой.

  • Сзади: предпозвоночная фасция и длинные мышцы шеи.

  • По бокам: доли щитовидной железы, общие сонные артерии (особенно левая ближе) и возвратные гортанные нервы. Левый возвратный нерв лежит в борозде между пищеводом и трахеей, прилегая к переднебоковой поверхности пищевода.

• Кровоснабжение: Ветви нижних щитовидных артерий.

• Иннервация: Возвратные гортанные нервы и симпатические волокна.

Топографо-анатомическая основа доступа: Учитывая смещение пищевода влево и близость левого возвратного нерва, предпочтительным является левосторонний доступ.

Техника обнажения шейного отдела пищевода (левосторонняя внепросветная эзофаготомия):

1. Положение: На спине с валиком под плечами, голова повернута вправо и слегка запрокинута.

2. Разрез: Продольный разрез по переднему краю левой грудино-ключично-сосцевидной мышцы от яремной вырезки до верхнего края щитовидного хряща.

3. Послойное рассечение: Кожа, подкожная клетчатка, platysma, поверхностная фасция. Перевязывают и пересекают поверхностные вены. Рассекают переднюю стенку фасциального футляра грудино-ключично-сосцевидной мышцы.

4. Доступ к пищеводу: Мышцу отводят кнаружи. Тупо раздвигают клетчатку, вскрывая заднюю стенку ее футляра и общее влагалище сосудисто-нервного пучка. Сосудисто-нервный пучок (левые общая сонная артерия, внутренняя яремная вена, блуждающий нерв) отводят кнаружи. Грудино-подъязычную и грудино-щитовидную мышцы, а также левую долю щитовидной железы и трахею отводят кнутри. В глубине раны, в клетчатке между трахеей и позвоночником, находят пищевод.

5. Идентификация и мобилизация: Пищевод отличают по продольным мышечным волокнам. На его переднебоковой поверхности обязательно находят и берут на держалку левый возвратный гортанный нерв (чтобы не повредить). Пищевод осторожно выделяют из окружающей клетчатки и подводят под него держалку (например, резиновую трубку).

6. Вскрытие пищевода: На изолированный участок стенки накладывают две шовные держалки. Между ними делают продольный разрез стенки пищевода. После вскрытия слизистой и извлечения инородного тела (или выполнения другой манипуляции) рану ушивают двухрядным швом (узловыми швами на слизистую и мышечную оболочки).

7. Завершение: Послойно ушивают рану с оставлением дренажа.

Клиническое значение: Данный доступ используется для удаления инородных тел, вскрытия абсцессов, наложения временной пищеводной фистулы, а также как начальный этап операций на грудном отделе пищевода.

Вопрос 73. Вагосимпатическая блокада по а.В. Вишневскому и ее анатомо-физиологическое обоснование.

Ответ:

Вагосимпатическая блокада, предложенная А.В. Вишневским, — это метод новокаиновой блокады шейного отдела блуждающего нерва и шейного симпатического ствола, применяемый для профилактики и лечения плевропульмонального шока при тяжелых травмах грудной клетки.

Анатомо-физиологическое обоснование: При травме грудной клетки мощный поток патологических импульсов идет по блуждающему нерву (чувствительные волокна от плевры, легких) и симпатическим нервам (сопровождающим сосуды). Это приводит к тяжелым рефлекторным нарушениям: спазму бронхов, усиленной секреции, нарушению работы сердца, вазомоторным расстройствам.

• Цель блокады: Прервать этот поток на уровне шеи путем подведения новокаина к месту, где эти нервы расположены близко друг к другу — к нижнему узлу блуждающего нерва (ganglion inferius n. vagi) и верхнему шейному узлу симпатического ствола (ganglion cervicale superius).

• Анатомическая локализация: На уровне CII-CIII позвонков эти узлы лежат в одном клетчаточном промежутке позади общего фасциального влагалища основного сосудисто-нервного пучка шеи, отделенные от него лишь тонкой фасциальной пластинкой. Ниже они расходятся.

Техника блокады:

1. Положение: Больной лежит на спине, голова повернута в противоположную блокаде сторону.

2. Точка вкола: У заднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы, на уровне пересечения ее с наружной яремной веной (примерно соответствует уровню подъязычной кости, CIII).

3. Техника: После анестезии кожи указательным пальцем левой руки грудино-ключично-сосцевидную мышцу вместе с сосудистым пучком сильно отодвигают кпереди и кнутри. Длинную иглу вкалывают в образовавшееся углубление вертикально (сагиттально) до упора в поперечный отросток позвонка (глубина 3-4 см). Затем иглу подтягивают на 0.5 см назад (чтобы выйти из предпозвоночной фасции в клетчатку). Проверяют, нет ли крови или ликвора в шприце, и медленно вводят 40-60 мл 0.25% раствора новокаина.

4. Критерий успеха: Появление через несколько минут синдрома Горнера на стороне блокады: энофтальм (западение глазного яблока), сужение зрачка (миоз), сужение глазной щели (птоз), гиперемия и повышение температуры кожи лица. Это свидетельствует о блокаде симпатического ствола. Блокада блуждающего нерва субъективно не проявляется.

Клиническое значение: Метод эффективен для профилактики и лечения шока при переломах ребер, пневмотораксе, комбинированных торако-абдоминальных ранениях. Позволяет снизить поток патологической импульсации, уменьшить спазм бронхов, улучшить сердечную деятельность и тем самым стабилизировать состояние пострадавшего. В настоящее время применяется реже ввиду развития методов интенсивной терапии, но остается важным элементом арсенала военно-полевой и неотложной хирургии.

98