1. Верхняя трахеостомия (вскрытие трахеи выше перешейка щитовидной железы):

• Положение: На спине с валиком под плечами, голова запрокинута (но не чрезмерно!).

• Разрез: Продольный срединный разрез кожи от нижнего края перстневидного хряща на 4-6 см вниз или поперечный разрез на 1-2 см выше яремной вырезки.

• Послойный доступ: Рассекают кожу, подкожную клетчатку, белую линию шеи. Грудино-подъязычные и грудино-щитовидные мышцы тупо разводят в стороны. Обнажают перстневидный хрящ и лежащий под ним перешеек щитовидной железы.

• Вскрытие трахеи: Перешеек отодвигают тупым крючком книзу, обнажая 2-4-й хрящи трахеи. Трахею фиксируют однозубым крючком за перстневидный хрящ. Остроконечным скальпелем, лезвием вверх, осторожно рассекают 2-3-й хрящи трахеи одним поперечным разрезом или вырезают окошко в стенке (удаляют фрагмент хряща). Важно контролировать глубину, чтобы не повредить заднюю стенку трахеи и пищевод.

• Преимущества: Технически проще, трахея здесь расположена поверхностно.

• Недостатки: Близость к голосовому аппарату и перстневидному хрящу, выше риск его повреждения и последующего стеноза.

2. Нижняя трахеостомия (вскрытие трахеи ниже перешейка щитовидной железы):

• Положение: То же.

• Разрез: Продольный срединный разрез от уровня перешейка до яремной вырезки грудины.

• Послойный доступ: После рассечения кожи и фасций тупо разводят мышцы. Обнажают и осторожно отводят кверху перешеек щитовидной железы. В предтрахеальной клетчатке выделяют, лигируют и пересекают венозное сплетение и, если есть, a. thyroidea ima.

• Вскрытие трахеи: Обнажают 4-5-й (иногда 6-й) хрящи трахеи. Вскрывают их так же, как при верхней трахеостомии.

• Преимущества: Дальше от гортани, ниже риск повреждения голосового аппарата и стеноза.

• Недостатки: Технически сложнее, особенно у детей (вилочковая железа, крупные сосуды). Высокий риск ранения плечеголовного ствола (truncus brachiocephalicus) и верхней полой вены, особенно при низком расположении или нестандартной тракции.

Ошибки, опасности и осложнения:

• Интраоперационные:

  • Кровотечение из поврежденных вен (яремной дуги, сплетения) или артерии (a. thyroidea ima). Опасность воздушной эмболии при ранении вен.

  • Ранение задней стенки трахеи и пищевода.

  • Введение трубки в ложный ход (между хрящами или в паратрахеальную клетчатку) вместо просвета трахеи, что усугубляет асфиксию.

  • Повреждение возвратного гортанного нерва (при излишне боковом рассечении).

  • Пневмоторакс (при повреждения купола плевры, особенно у детей).

• Ранние послеоперационные:

  • Кровотечение в просвет трахеи с развитием аспирации и ателектаза.

  • Подкожная эмфизема (при плохой адаптации тканей к трубке).

  • Инфекционные осложнения (трахеобронхит, пневмония, нагноение раны).

• Поздние:

  • Стеноз трахеи в месте стояния трубки (при воспалении, некрозе хрящей).

  • Трахеомаляция (размягчение хрящей).

  • Трахеопищеводный свищ.

  • Рубцовый стеноз на уровне рассечения (особенно при повреждении перстневидного хряща).

Инструментарий: Скальпель, острые крючки, кровоостанавливающие зажимы, расширитель трахеи (трахеорасширитель Трусова), трахеостомические канюли разных размеров (состоящие из наружной трубки, внутренней трубки и мандрена), иглодержатель, шовный материал.