Вопрос 64. Топографическая анатомия подчелюстной области. Треугольник Пирогова и его прикладное значение.

Ответ:

Подчелюстная область соответствует поднижнечелюстному треугольнику (trigonum submandibulare).

Границы треугольника:

• Верхняя (основание): тело нижней челюсти.

• Передняя и задняя: соответственно переднее и заднее брюшки двубрюшной мышцы (m. digastricus).

• Дно: образовано челюстно-подъязычной (m. mylohyoideus) и подъязычно-язычной (m. hyoglossus) мышцами, покрытыми глубокой пластинкой второй фасции.

• Крыша: кожа, подкожная клетчатка с m. platysma и поверхностной пластинкой второй фасции.

Основное содержимое:

1. Поднижнечелюстная слюнная железа: занимает большую часть треугольника. Ее фасциальная капсула, образованная второй фасцией, рыхлая, что позволяет легко вылущивать железу. Выводной проток железы идет вперед и вверх, открываясь на подъязычном сосочке.

2. Лицевые артерия и вена: Артерия идет в глубоких отделах железы или под ней, у края нижней челюсти дает ветвь — подподбородочную артерию. Вена обычно лежит поверхностнее, на железе или в толще второй фасции.

3. Лимфатические узлы (поднижнечелюстные): расположены вокруг железы, принимают лимфу от средней части лица, носа, губ, зубов, передних 2/3 языка и дна полости рта.

4. Нервы: Подъязычный нерв (n. hypoglossus) и язычная вена лежат на m. hyoglossus. Язычный нерв (n. lingualis) проходит между m. hyoglossus и m. mylohyoideus, отдает ветви к железе и поднижнечелюстному ганглию.

Треугольник Пирогова (язычный треугольник): Это важный хирургический ориентир внутри поднижнечелюстного треугольника.

• Границы:

  • Сверху: подъязычный нерв.

  • Снизу: сухожилие заднего брюшка двубрюшной мышцы.

  • Спереди: свободный задний край m. mylohyoideus.

• Дно: m. hyoglossus.

• Содержимое: На дне треугольника, под m. hyoglossus, проходит язычная артерия (a. lingualis). Выше мышцы лежит язычная вена.

Прикладное значение треугольника Пирогова: Этот треугольник является ключевым доступом к язычной артерии. Техника доступа:

1. Рассекают кожу, подкожную клетчатку и поверхностную пластинку второй фасции в поднижнечелюстном треугольнике.

2. Отводят поднижнечелюстную железу кверху или удаляют ее.

3. Определяют задний край m. mylohyoideus и сухожилие двубрюшной мышцы.

4. Между ними, в пределах треугольника Пирогова, рассекают глубокую пластинку второй фасции и тупо разводят волокна m. hyoglossus.

5. В глубине, на стенке глотки, обнаруживают язычную артерию для ее перевязки. Это выполняется при тяжелых ранениях языка или как предварительный этап перед обширными операциями на нем для уменьшения кровопотери.

Вопрос 65. Топографическая анатомия срединной области шеи (сонный треугольник).

Ответ:

Сонный треугольник (trigonum caroticum) — часть срединной области шеи выше подъязычной кости.

Границы:

• Сверху: заднее брюшко двубрюшной мышцы (m. digastricus).

• Сзади-латерально: передний край грудино-ключично-сосцевидной мышцы (m. sternocleidomastoideus).

• Снизу-спереди: верхнее брюшко лопаточно-подъязычной мышцы (m. omohyoideus).

Послойное строение:

1. Кожа, подкожная клетчатка, m. platysma, поверхностная фасция.

2. Собственная фасция (вторая), образующая футляр для грудино-ключично-сосцевидной мышцы.

Главное содержимое — сосудисто-нервный пучок шеи, лежащий в плотном фасциальном влагалище, образованном париетальным листком внутришейной (четвертой) фасции.

Топография элементов сосудисто-нервного пучка (спереди назад):

1. Внутренняя яремная вена (v. jugularis interna) — расположена наиболее латерально и поверхностно под мышцей.

2. Общая сонная артерия (a. carotis communis) — лежит кнутри и глубже от вены. На уровне верхнего края щитовидного хряща (реже на другом уровне) делится на наружную и внутреннюю сонные артерии (бифуркация).

3. Блуждающий нерв (n. vagus) — расположен в одном фасциальном влагалище с артерией и веной, но в желобке между ними, сзади.

Ветви наружной сонной артерии в треугольнике (отходят в восходящем порядке):

• Верхняя щитовидная артерия (a. thyroidea superior) — идет к щитовидной железе и гортани.

• Язычная артерия (a. lingualis) — уходит вглубь, в область треугольника Пирогова.

• Лицевая артерия (a. facialis) — направляется в поднижнечелюстной треугольник, далее на лицо.

• Затылочная артерия (a. occipitalis) — идет вдоль заднего брюшка двубрюшной мышцы.

• Восходящая глоточная артерия (a. pharyngea ascendens) — отходит медиально, к стенке глотки.

Важные нервы в треугольнике:

• Подъязычный нерв (n. hypoglossus) — пересекает треугольник поверхностно, дугообразно изгибаясь вперед над бифуркацией сонной артерии. Отдает верхний корешок шейной петли (ansa cervicalis), иннервирующей инфрагиоидные мышцы.

• Добавочный нерв (n. accessorius) — проходит под грудино-ключично-сосцевидной мышцей, иннервируя ее и трапециевидную.

• Верхний гортанный нерв (n. laryngeus superior) — ветвь блуждающего нерва, пересекает треугольник в поперечном направлении к гортани. Его повреждение ведет к нарушению чувствительности гортани и ослаблению голоса.

Клиническое значение: Сонный треугольник — классическое место для доступа к общей, наружной и внутренней сонным артериям (перевязка, эндартерэктомия, катетеризация), а также к внутренней яремной вене (катетеризация). Здесь же пальпируются и могут быть удалены глубокие шейные лимфатические узлы.