Вопрос 63. Фасции и клетчаточные пространства шеи, пути распространения нагноительных процессов и топографо-анатомические основы их дренирования.

Ответ:

Топография фасций и клетчаточных пространств шеи имеет первостепенное значение для понимания путей распространения гнойных процессов (флегмон, абсцессов) и выбора хирургической тактики. Классификация фасций шеи по В.Н. Шевкуненко (5 фасций) наиболее полно отражает их хирургическую анатомию.

1. Поверхностная фасция (первая фасция) — тонкая, рыхлая, образует футляр для подкожной мышцы шеи (m. platysma). Она сращена с кожей, что делает эти слои высокоподвижными. Клетчаточное пространство под ней сообщается с клетчаткой соседних областей (лица, грудной стенки).

2. Собственная фасция шеи (вторая фасция) — образует футляры для грудино-ключично-сосцевидной и трапециевидной мышц. В поднижнечелюстной области, расщепляясь, формирует капсулу поднижнечелюстной слюнной железы. В нижнем отделе шеи, над яремной вырезкой, расщепляется, образуя надгрудинное межапоневротическое пространство (spatium interaponeuroticum suprasternale), содержащее яремную венозную дугу (arcus venosus juguli). По бокам оно продолжается в слепые мешки Грубера позади грудино-ключично-сосцевидных мышц. Это пространство — путь для распространения гноя с одной стороны шеи на другую.

3. Лопаточно-ключичная (третья) фасция — в виде трапеции натянута между подъязычной костью, ключицами и грудиной. Образует футляры для лопаточно-подъязычных, грудино-подъязычных, грудино-щитовидных и щитоподъязычной мышц (поверхностная мышечная пластинка шеи). Внизу прирастает к задней поверхности грудины и ключиц.

4. Внутришейная фасция (четвертая фасция) — состоит из двух листков:

   • Париетальный листок — образует общее влагалище для главного сосудисто-нервного пучка шеи (общая сонная артерия, внутренняя яремная вена, блуждающий нерв).

   • Висцеральный листок — окружает органы шеи: гортань, трахею, щитовидную и паращитовидные железы, глотку, пищевод, образуя для каждого из них отдельное фасциальное влагалище. Между этими листками и третьей фасцией спереди расположено предвисцеральное клетчаточное пространство (в области трахеи — предтрахеальное). Оно простирается от подъязычной кости вниз в переднее средостение, что крайне важно при распространении гноя (например, из щитовидной железы или при травме трахеи).

5. Предпозвоночная фасция (пятая фасция) — покрывает предпозвоночные и лестничные мышцы. Образует футляры для подключичных сосудов, плечевого сплетения, а также предлестничное и межлестничное пространства. Позади этой фасции находится замкнутое предпозвоночное клетчаточное пространство, содержащее длинные мышцы шеи.

Ключевые клетчаточные пространства и пути распространения нагноений:

• Позадивнутренностное пространство (spatium retroviscerale): расположено между висцеральным листком четвертой фасции (позади глотки и пищевода) и предпозвоночной фасцией. Простирается от основания черепа вниз в заднее средостение. Гнойные процессы из области глотки, корня языка, позвонков легко распространяются по нему в грудную полость.

• Пространство сосудисто-нервного пучка: заключено в париетальном листке четвертой фасции. Сообщается с клетчаткой подмышечной области, переднего средостения (вниз) и околоушной области (по ходу внутренней яремной вены вверх).

• Предвисцеральное (предтрахеальное) пространство: путь распространения гноя от щитовидной железы, гортани, шейных лимфоузлов в переднее средостение.

Основы дренирования: Выбор доступа для вскрытия флегмон шеи строго зависит от локализации гнойника в конкретном клетчаточном пространстве.

• При поверхностных абсцессах (над второй фасцией) достаточно разрезов по ходу кожных складок.

• Для вскрытия надгрудинного межапоневротического пространства выполняют поперечный разрез над рукояткой грудины с дренированием и в стороны по ходу слепых мешков.

• Доступ к предвисцеральному пространству — нижняя поперечная колларная (воротниковая) incision по Лексеру, послойно рассекающая ткани выше яремной вырезки с последующим тупым проникновением за поверхностную мышечную пластинку.

• Дренирование пространства сосудисто-нервного пучка требует разреза по переднему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы с осторожным раздвиганием его футляра.

• При заглоточных абсцессах, расположенных в позадивнутренностном пространстве, доступ чаще внутриротовой (через стенку глотки), а при распространении процесса вниз — наружный, вдоль переднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы.