Вопрос 62. Анатомо-физиологические и косметические обоснования разрезов и швов в области лица. Значение пластиночных швов.
Ответ:
Операции на лице предъявляют к хирургу высочайшие требования не только в плане функционального восстановления, но и в достижении оптимального косметического результата. Рубец на лице должен быть максимально незаметным, что достигается соблюдением особых принципов разрезов и техники ушивания ран.
Анатомо-физиологические и косметические обоснования разрезов:
Ориентация по естественным складкам и морщинам (линиям натяжения кожи). Направление разрезов должно совпадать с так называемыми линиями Лангера (линиями натяжения кожи, которые соответствуют ориентации коллагеновых волокон) и, что еще важнее, с естественными морщинами и складками (носогубные складки, складки век, горизонтальные морщины лба). Рубец, расположенный в такой складке, после заживления имитирует естественную морщину и становится практически незаметным. Разрез, пересекающий эти линии под углом, приводит к растяжению и формированию широкого, грубого рубца.
Учет направления действия мимических мышц. Разрезы следует по возможности проводить параллельно ходу волокон подлежащих мышц. Это минимизирует их повреждение, предотвращает формирование дефектов мимики и снижает натяжение на края раны.
Сохранение важных анатомических структур. Обязательно учитывается топография ветвей лицевого нерва (особенно в околоушно-жевательной области), протоков околоушной и поднижнечелюстной слюнных желез, а также крупных сосудов (лицевая артерия и вена).
П
римеры
классических разрезов на лице:
Д
оступ
к околоушной железе: Преаурикулярный
разрез, продолжающийся вдоль ветви
нижней челюсти по естественной складке.Д
оступ
к скуловой дуге и виску: Разрез
по краю волосистой части кожи головы
или в предушной складке.Ринотомия: Разрез по колумелле (открытая ринопластика) или по внутренней поверхности крыльев носа (закрытый доступ).
Разрезы на веках: По краю ресниц или в естественной складке верхнего века.
Техника ушивания ран лица. Значение пластиночных (погружных) швов. Принцип — послойное, точное, безнатяженное сопоставление тканей.
Тщательный гемостаз: Для предотвращения гематом, которые ухудшают заживление и увеличивают риск инфицирования.
Пластиночные (погружные, адаптирующие) швы — имеют ключевое значение. Накладываются на подкожную жировую клетчатку и мышцы рассасывающимся материалом (кетгут, Vicryl).
Функции:
Устраняют мертвое пространство и предотвращают скопление экссудата.
Снимают натяжение с кожных краев раны.
Обеспечивают точное сопоставление глубинных слоев, что является залогом формирования тонкого кожного рубца.
Предотвращают подворачивание (инвагинацию) краев кожи внутрь раны.
Кожные швы: Накладываются тонкой нерассасывающейся нитью (полипропилен 5-0, 6-0) или рассасывающейся монофиламентной нитью. Иглы должны быть острыми, атравматичными (режущими).
Техника: Швы накладывают с небольшим интервалом (3-4 мм) и на очень маленьком расстоянии от края раны (1-2 мм), чтобы не вызывать ишемии краев. Возможно использование внутрикожного непрерывного шва, который дает отличный косметический эффект.
Тактика при дефектах кожи. Если свести края раны без натяжения невозможно, применяют методы пластики:
Местная пластика (ротационными, островковыми лоскутами).
Свободная кожная пластика (расщепленным лоскутом).
Пластика филатовским стеблем — исторически важный метод, разработанный в России, позволяющий переносить на лицо полноценный кожно-жировой комплекс.
Вывод: Хирургия лица — это синтез глубокого знания топографической анатомии, понимания биомеханики кожи и владения ювелирной микрохирургической техникой, где каждый разрез и каждый шов имеют эстетическое значение.