1. Ветви лицевого нерва (n. facialis): Они выходят из толщи околоушной железы и веерообразно расходятся к мимическим мышцам. Их повреждение во время операций приводит к обезображиванию лица и нарушению функций (парез, паралич). Поэтому все разрезы проводят строго по «нейтральным линиям» — между основными стволами нервов, чаще в радиальном направлении от наружного слухового прохода.

2. Клетчаточные пространства и пути распространения гноя:

   • Жировой комок щеки (corpus adiposum buccae): Расположен между жевательной и щечной мышцами. Его воспаление (флегмона) часто связано с одонтогенной инфекцией от верхних моляров.

   • Поджевательное пространство: Находится между жевательной мышцей (m. masseter) и ветвью нижней челюсти. Гной здесь может скапливаться при паротитах и глубоких кариозных процессах зубов.

   • Ретромандибулярная ямка: Клетчатка позади угла нижней челюсти, связанная с окологлоточным пространством.

Источники и локализация нагноений:

• Одонтогенный путь: Наиболее частый. Инфекция из кариозных зубов (особенно 6-8 верхние и нижние моляры) по лимфатическим и венозным путям проникает в глубокие клетчаточные пространства лица.

• Гематогенный путь: Из отдаленных очагов инфекции.

• Лимфогенный путь: При воспалении в соседних областях (кожи, слизистой рта).

Особенности распространения и принципы разрезов:

1. Флегмоны щеки: Вскрывают поперечным разрезом от нижнего края мочки уха к углу рта, что соответствует промежутку между ветвями лицевого нерва.

2. Флегмоны с вовлечением жирового комка щеки: Наружный доступ — разрез от крыла носа к мочке уха. Внутриротовой доступ — разрез по слизистой оболочке преддверия рта. Внутриротовой доступ предпочтительнее, так как исключает повреждение лицевого нерва и сосудов.

3. Флегмоны ретромандибулярной области: Разрез производят вблизи угла нижней челюсти, рассекая кожу и фасцию, а вглубь проникают тупым путем (пальцем). Это позволяет избежать повреждения основных стволов лицевого нерва, хотя есть риск пересечения его краевой ветви (r. marginalis mandibulae).

Вывод: Хирургическая тактика при флегмонах лица строится на двух «китах»: необходимости адекватного дренирования гнойного очага и обязательном сохранении ветвей лицевого нерва. Выбор разреза всегда представляет собой компромисс между кратчайшим путем к гною и наименее опасным направлением относительно хода нервов.

Вопрос 60. Хирургическая анатомия околоушной слюнной железы, обоснование разрезов при гнойных паротитах.

Ответ: Околоушная слюнная железа (glandula parotidea) — самая крупная слюнная железа, расположенная в околоушно-жевательной области. Ее хирургическая анатомия определяет тяжелое течение гнойного паротита и высокий риск осложнений.

Топографо-анатомическая характеристика:

1. Форма и положение: Железа заполняет пространство между ветвью нижней челюсти спереди, сосцевидным отростком и грудино-ключично-сосцевидной мышцей сзади. Она имеет поверхностную и глубокую части, огибающие задний край жевательной мышцы.

2. Капсула (фасциальный футляр): Плотная, образована околоушно-жевательной фасцией (fascia parotideomasseterica). Имеет два слабых места:

   • В области соприкосновения с хрящом наружного слухового прохода.

   • В области глубокой части, прилегающей к окологлоточному пространству.

3. Содержимое железы (в толще или под капсулой):

   • Лицевой нерв (VII пара): Проходит в толще железы, делится на ветви (височные, скуловые, щечные, краевую мандибулярную, шейную), которые выходят из-под ее переднего края.

   • Наружная сонная артерия: Проходит в глубине железы, отдавая свои конечные ветви.

   • Занижнечелюстная вена (v. retromandibularis).

   • Околоушные лимфатические узлы.

Пути распространения гнойного процесса при паротите:

1. В окологлоточное пространство — самое опасное направление, так как далее инфекция может спуститься по сосудистому ложу в средостение.

2. В наружный слуховой проход — через слабое место капсулы.

3. В подчелюстную и щечную области.

4. В подвисочную и височную ямки, а оттуда через венозные сплетения (крыловидное) — в полость черепа (менингит, тромбоз синусов).

Обоснование разрезов при гнойном паротите: Главный принцип — вскрыть фасциальный футляр железы параллельно ходу ветвей лицевого нерва, чтобы минимизировать их повреждение.

1. При локализации гнойника в поверхностной части: Применяют радиальные разрезы (веером от козелка уха), соответствующие промежуткам между ветвями лицевого нерва.

2. При локализации в глубокой (ретромандибулярной) части: Выполняют вертикальный разрез вдоль заднего края ветви нижней челюсти, что соответствует направлению основного ствола и крупных ветвей нерва.

3. Техника: После разреза кожи и подкожной клетчатки осторожно рассекают плотную околоушно-жевательную фасцию. Ткань железы над гнойником раздвигают тупым путем (зажимом, пальцем). Это позволяет обойти ветви нерва. После эвакуации гноя устанавливают дренаж.

Вывод: Хирургическое лечение гнойного паротита требует точного знания глубокой топографии железы. Операция направлена не только на дренирование гнойника, но и на профилактику фатальных осложнений (медиастинит, менингит). Сохранение ветвей лицевого нерва — обязательное условие успешного исхода.