Вопрос 58. Техника и особенности остановки кровотечения при повреждениях средней оболочечной артерии. Топографо-анатомическое обоснование. Схема Кренлейна.

Ответ:

Повреждение средней менингеальной артерии (a. meningea media) — наиболее частая причина эпидуральной гематомы, требующей неотложного хирургического вмешательства. Успех операции зависит от точного знания ее топографии.

Топографо-анатомическое обоснование:

• Ход артерии: Артерия входит в полость черепа через остистое отверстие на внутренней поверхности чешуи височной кости. Далее ее ствол проходит вдурально в костной борозде, разделяясь на переднюю (лобную) и заднюю (теменную) ветви.

• Проекция (Схема Кренлейна-Брюсовой): Это система линий, позволяющая спроецировать ход артерии и основные борозды мозга на кожу височной области.

  • Нижняя горизонтальная линия: от нижнего края глазницы до верхнего края наружного слухового прохода (соответствует проекции скуловой дуги).

  • Верхняя горизонтальная линия: параллельно нижней, проводится через верхнеглазничный край.

  • Передняя вертикальная линия: через середину скуловой дуги.

  • Задняя вертикальная линия: через сосцевидный отросток.

• Проекция ствола артерии: находится на пересечении передней вертикальной линии с нижней горизонтальной (точка, отстоящая на 1.5-2 см кзади от лобного отростка скуловой кости). От этой точки вверх и кзади под углом 45° проецируются ветви артерии.

Техника остановки кровотечения (перевязка артерии):

1. Доступ. Выполняют костно-пластическую трепанацию в теменно-височной области (см. вопрос 55). Подковообразный кожно-апоневротический лоскут выкраивают с таким расчетом, чтобы точка проекции ствола артерии оказалась в центре будущего костного окна.

2. Трепанация. После формирования и откидывания костного лоскута обнажается твердая мозговая оболочка. Под ней видна пульсирующая гематома темного цвета.

3. Эвакуация гематомы и обнаружение артерии. ТМО отслаивают от кости распатором, гематому удаляют аспиратором и тампонами. Тщательно отыскивают источник кровотечения — поврежденный ствол или ветвь артерии.

4. Перевязка. Захватывают артерию выше и ниже места повреждения сосудистыми зажимами. Перевязывают двумя отдельными лигатурами (шелк № 3-4) на достаточном расстоянии от разрыва. При отрыве артерии от остистого отверстия ее культю тампонируют восковой пастой или костной стружкой.

5. Завершение. Убедившись в гемостазе, осматривают ТМО. При наличии признаков субдуральной гематомы или ушиба мозга ТМО вскрывают для ревизии. Рану послойно ушивают.

Особенности:

• Кровотечение может быть не только из ствола, но и из его ветвей. Необходимо тщательно ревизовать всю область трепанации.

• При переломах кости артерия может быть разорвана в нескольких местах.

• Использование схемы Кренлейна позволяет минимизировать размер трепанационного окна, выполнив целенаправленный доступ непосредственно к месту повреждения артерии.

Вопрос 59. Топографическая анатомия боковой области лица. Источники, локализация и особенности распространения нагноительных процессов на лице.

Ответ: Боковая область лица — это сложная топографическая зона, включающая щечную, околоушно-жевательную и частично височную области. Ее главная особенность — наличие мощного мышечного массива (жевательные и мимические мышцы), прохождение конечных ветвей лицевого нерва (VII пара), ответственного за мимику, и начальных отделов лицевой артерии и вены. Именно эти особенности определяют характер и опасность гнойных процессов в этой зоне.

Ключевые топографо-анатомические особенности: