4. Завершение операции.

• Костный лоскут (если трепанация была костно-пластической) укладывают на место и фиксируют швами к надкостнице.

• Мягкие ткани ушивают послойно. Обязательно оставляют дренаж в подапоневротическом пространстве.

• При массивном отеке мозга или высоком риске инфекции костный лоскут могут не возвращать (резекционная трепанация).

Инструментарий: Аналогичен инструментарию для трепанации (см. вопрос 55), с акцентом на костные кусачки (Люэра, Янсена) для обработки краев кости, а также тонкий набор для микрохирургии мозга (шпатели, аспиратор).

Вопрос 57. Техника остановки кровотечения при повреждениях верхнего сагиттального синуса твердой мозговой оболочки. Возможности и последствия перевязки синуса на разных уровнях.

Повреждение верхнего сагиттального синуса (ВСС) — одно из самых опасных осложнений черепно-мозговой травмы, так как он осуществляет основной отток крови от поверхностных отделов больших полушарий. Кровотечение массивное, воздушная эмболия смертельно опасна. Выбор метода остановки зависит от размера и локализации повреждения.

Анатомическое обоснование: ВСС расположен в фиксированном положении в расщеплении твердой мозговой оболочки по средней линии. В него впадают многочисленные корковые вены и лакуны. Его проходимость критически важна, особенно в задней трети, где собирается кровь от функционально значимых речевых и зрительных центров.

Методы остановки кровотечения:

1. Тампонада синуса (метод Оппеля).

   • Техника: После расширения костного дефекта для обнажения неповрежденных участков синуса, кровоточащее отверстие временно прижимают тампоном. Затем длинными узкими марлевыми полосками (турундами) тампонируют просвет синуса с обоих сторон от повреждения, укладывая турунды между костью и ТМО. Тампоны прижимают верхнюю стенку синуса к нижней, вызывая его спадение и тромбоз.

   • Показания: Небольшие боковые ранения (до 1/3 окружности) передних отделов синуса.

   • Важно: Тампоны удаляют только через 12-14 дней в условиях операционной.

2. Пластическое закрытие дефекта.

   • Техника: Небольшой дефект стенки синуса можно ушить сосудистым швом или закрыть заплатой из собственных тканей: лоскутом из наружного листка ТМО (метод Бурденко), фасции (galea aponeurotica) или кусочка мышцы.

   • Показания: Небольшие линейные или точечные повреждения.

3. Перевязка (лигирование) синуса.

   • Техника: В крайних случаях, когда другие методы невозможны, синус перевязывают выше и ниже места повреждения. Для этого отступают от средней линии на 1.5-2 см, надрезают ТМО параллельно синусу и проводят под ним толстую изогнутую иглу с прочной лигатурой. Обязательно перевязывают все впадающие в этот отрезок корковые вены.

   • Показания: Обширные разрушения стенки синуса, особенно в его передней трети.

Возможности и последствия перевязки на разных уровнях:

• Передняя треть (до впадения вены Троларда): Перевязка возможна и относительно безопасна. Коллатеральный венозный отток осуществляется через диплоэтические и эмиссарные вены, а также через противоположную половину синуса. Неврологический дефицит минимален.

• Средняя треть (от вены Троларда до вены Роланда): Перевязка чрезвычайно опасна. Высок риск развития тяжелого венозного застоя, отека и инфаркта мозга в парацентральной области, что приводит к стойкому параличу конечностей и нарушению функций тазовых органов.

• Задняя треть (после впадения вены Роланда): Перевязка категорически противопоказана. Она неминуемо ведет к массивному венозному инфаркту затылочных и теменных долей, глубоким нарушениям зрения, речи и часто — к летальному исходу.

Вывод: Основная задача хирурга — любым способом сохранить проходимость верхнего сагиттального синуса, особенно в его среднем и заднем отделах. К перевязке прибегают только как к крайнему средству спасения жизни при некупируемом кровотечении.