Вопрос 7. Значение костно-фасциальных, фасциальных и межфасциальных пространств в хирургии. Роль н.И. Пирогова в разработке хирургической анатомии артериальных стволов и фасций.

Ответ:

Учение о фасциях и образованных ими пространствах является краеугольным камнем топографической анатомии и имеет первостепенное практическое значение для хирурга. Эти структуры определяют распространение патологических процессов, пути выполнения оперативных доступов и методики обезболивания.

Значение в хирургии:

1. Пути распространения патологических процессов (гноя, крови, экссудата). Фасциальные футляры и межфасциальные щели служат естественными проводниками. Например, гнойный процесс с пальца кисти (панариций) может распространиться по синовиальным влагалищам сухожилий на предплечье. Знание этих путей позволяет прогнозировать развитие флегмоны и планировать разрезы для ее дренирования. Гематома или абсцесс, ограниченные футляром, формируют четко локализованный процесс.

2. Ориентиры для отыскания сосудисто-нервных пучков. Крупные сосуды и нервы, как правило, проходят в специальных фасциальных или костно-фасциальных влагалищах (футлярах), образованных за счет расщепления или сращения фасций соседних мышц. Например, сосудисто-нервный пучок шеи расположен в vagina carotica. Знание расположения этих футляров позволяет хирургу целенаправленно находить и выделять магистральные сосуды и нервы, минимизируя травму.

3. Развитие компартмент-синдрома (синдрома сдавления). Фасциальные футляры конечностей являются замкнутыми пространствами. При травме, кровоизлиянии или отеке давление внутри футляра повышается, что приводит к сдавлению сосудов и нервов, ишемии мышц и необратимому некрозу. Единственное спасение — экстренная фасциотомия (рассечение фасциального футляра), что подчеркивает жизненную важность этого анатомического знания.

4. Основы регионарной анестезии. Метод футлярной анестезии по Вишневскому основан на введении анестетика именно в эти замкнутые межфасциальные пространства, где он омывает и блокирует проходящие в них нервные стволы.

Роль Н.И. Пирогова в разработке этого учения является фундаментальной. В своем классическом труде «Хирургическая анатомия артериальных стволов и фасций» (1837) он совершил переворот. Пирогов впервые не просто описал фасции, а раскрыл их хирургическое значение, установив закономерные отношения между фасциальными футлярами и сосудисто-нервными пучками. Он доказал, что:

• Фасции образуют плотные, почти замкнутые вместилища («футляры») для мышц и сосудисто-нервных образований.

• Эти футляры определяют направление распространения гнойных затеков и гематом.

• Знание хода фасций является ключом к безопасному обнажению артерий. Он сформулировал правило: чтобы найти артерию, нужно правильно вскрыть ее фасциальный футляр.

Кроме того, Пирогов для изучения этих взаимоотношений создал революционный метод «ледяной анатомии» — распилов замороженных трупов. Это позволило в мельчайших деталях увидеть и зафиксировать в первом в мире топографическом атласе истинное расположение органов, сосудов и фасций в трехмерной проекции.

Таким образом, Н.И. Пирогов заложил анатомические основы современной хирургии. Его открытия превратили фасции из «бесполезных прослоек» в главные ориентиры для хирурга, определив развитие учения о гнойной хирургии, принципов оперативных доступов и регионарного обезболивания.